Lo studio pubblicato recentemente su JACC Cardiovascular Intervention da Zhang et al. (1) dimostra il vantaggio dell’aggiunta alla doppia terapia antiaggregante (DAPT) di una bassa dose di Rivaroxaban (2.5 mg per due volte al giorno) per i primi 30 giorni dalla rivascolarizzazione primaria dopo STEMI anteriore. L’aggiunta della bassa dose di NAO ha portato, nell’endpoint primario dello studio, a una riduzione nella formazione di trombi in ventricolo (LVT) rispetto alla standard DAPT (0.7% contro 8.6%, rispettivamente per i due regimi antitrombotici) con un HR di 0.08 (95% CI: 0.01 – 0.62; p=0.015; P<0.001 per superiorità).
In pazienti con STEMI anteriore, un certo grado di stratificazione trombotica è riscontrata sulla parete del ventricolo sinistro con un’incidenza tra il 7 e il 46% (2). La sua incidenza e i rischi collegati alla possibile morbidità e mortalità da embolizzazione rendono questo problema attuale e di rilevanza significativa.
Lo studio che riportiamo è un trial randomizzato, open-label, di superiorità, monocentrico, condotto su iniziativa dei ricercatori stessi del China-Japan Union Hospital of Jilin University (Changchun, China). Sono stati randomizzati a Rivaroxaban 2.5 mg per due/die più DAPT o a sola DAPT 279 pazienti con STEMI anteriore sottoposti ad angioplastica primaria con un rapporto 1 a 1. Il follow-up terminava a 90-180 giorni.
Tra i criteri di esclusione erano presenti il sanguinamento intracranico, gastrointestinale o urogenitale entro 3 mesi, gravi malattie epatiche e renali, insufficienza renale cronica o creatinina sierica > 3,0 mg/dl, o transaminasi hanno superato il valore di riferimento di oltre 3 volte, terapia anticoagulante a lungo termine, gravidanza e tumori maligni, malattie ematologiche confermate o sospette (tranne anemia lieve o moderata), trombocitopenia (piastrine < 100.000/ml), alto rischio di sanguinamento, aritmie ventricolari refrattarie prima della randomizzazione o shock cardiaco, età superiore a 75 anni o inferiore a 18 anni.
La diagnosi di LVT veniva posta ecocardiograficamente (confermata da 2 cardiologi) e in caso di sospetto veniva appurata mediante ecografia con contrasto o risonanza magnetica.
L’endpoint primario dello studio è la formazione di trombi in ventricolo a 30 giorni. Mentre quello secondario è rappresentato da un composito netto di eventi clinici avversi (sempre a 30 giorni) comprendente mortalità da tutte le cause, LVT, embolismo sistemico, re-ospedalizzazione per eventi cardiovascolari, o sanguinamenti. Inoltre, è presente un endpoint di sicurezza che include sanguinamenti maggiori e minori a 30 giorni (secondo la definizione ISTH).
L’11.5% dei pazienti (32/279) è stato perso al follow-up. Oltre al raggiungimento dell’endpoint primario, come in precedenza riportato, l’endpoint secondario è stato registrato nel 6.5% nella strategia terapeutica investigata e nel 16.4% nel gruppo con terapia standard (HR 0.37, 95% CI, 0.17-0.80, p<0.011. Non vi erano differenze significative nei sanguinamenti.
Nonostante gli importanti risultati riportati dallo studio, dobbiamo mettere in evidenza alcune limitazioni. La popolazione presa in esame è appropriatamente selezionata, e causa pandemia lo studio ha visto una perdita significativa di pazienti al follow-up, questo relativamente alla numerosità esigua del campione che delinea uno studio sicuramente importante ma privo del sufficiente potere statistico.
L’idea di poter utilizzare i NAO per brevi periodi al fine di tamponare l’elevato rischio trombotico si sta espandendo in ambito cardiovascolare a molteplici scenari con risultati interessanti.
Ancora una volta, solo ulteriori studi, adeguatamente pianificati, potranno darci risposte di maggiore certezza per poter impattare sulle linee guida attuali.
Bibliografia
- Zhongfan Zhang, Daoyuan Si, Qian Zhang, Lina Jin, Haikuo Zheng, Ming Qu, Miao Yu, Zhenya Jiang, Delin Li, Souping Li, Ping Yang, Yuquan He, Wenqi Zhang. Prophylactic Rivaroxaban Therapy for Left Ventricular Thrombus After Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol Intv. 2022 Apr, 15 (8) 861–872
- Ronak Delewi, Robin Nijveldt, Alexander Hirsch, Constantin B. Marcu, Lourens Robbers, Marriela E.C.J. Hassell, Rianne H.A. de Bruin, Jim Vleugels, Anja M. van der Laan, Berto J. Bouma, René A. Tio, Jan G.P. Tijssen, Albert C. van Rossum, Felix Zijlstra, Jan J. Piek. Left ventricular thrombus formation after acute myocardial infarction as assessed by cardiovascular magnetic resonance imaging. European Journal of Radiology. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2012.06.029.