“Comportati da dottore non da impiantologo”… 

E’ questa la frase scritta da John Mandrola sull’argomento dell’impianto del  defibrillatore nel paziente anziano, fragile, con aritmia ventricolare sostenuta. Gli anziani sono sempre più numerosi e il dibattito sull’argomento merita grande rispetto. La morte per aritmia ventricolare è solo uno dei tanti possibili e altrettanto temibili eventi cui un paziente anziano può andare incontro: perdita dell’indipendenza, ripetute ospedalizzazioni, ricovero in una lungodegenza e una lenta morte per condizioni croniche come demenza, scompenso cardiaco o neoplasie.

Il Journal of American College of Cardiology ha pubblicato uno studio condotto su 12.420 pazienti anziani Medicare sottoposti ad impianto di defibrillatore in prevenzione secondaria, utilizzando i dati del National Cardiovascular Data Registry.

A seguire le evidenze salienti che lo studio ha fornito:

• sono numerosi i pazienti molto anziani che ricevono un defibrillatore in prevenzione secondaria: in questa analisi un paziente su quattro aveva più di 80 anni;
• circa l’80% dei pazienti erano vivi alla fine dei due anni di follow-up; come atteso la mortalità cresceva con l’aumentare dell’età di impianto;
• il dato della significativa sopravvivenza non è stato indolore: circa due terzi di questi pazienti sono stati ospedalizzati durante il periodo di follow-up ed il ricovero in lungodegenza post-acuzie si è verificato in un paziente su 10 per il dato globale e in un paziente su tre negli over 80.

Questi dati riguardano il periodo di osservazione 2006-2009. Con l’incremento della sopravvivenza che si è osservato nei pazienti affetti da malattie cardiovascolari ci si deve aspettare che il dato tenderà ad aumentare.

Certo non si tratta di un trial randomizzato, questa è la prima considerazione da farsi. Manca quindi il gruppo di confronto senza ICD.

La seconda considerazione è relativa all’età: l’età anagrafica è soltanto un numero, vi sono vigorosi ottantenni con tachicardia ventricolare che sopravvivono decisamente meglio di quanto non faccia un 50 enne fumatore, obeso con aritmie ventricolari e una severa cardiopatia ischemica.

Detto questo lo studio solleva l’interessante questione dell’impianto di ICD nell’anziano. Citiamo qualche dato: una metanalisi degli studi AVID, CASH e CIDS (trials sull’ impianto di ICD versus terapia in sopravvissuti a TV e  FV) ha riportato  un 28% di riduzione nella mortalità totale, dato statisticamente significativo, che si è tradotto in un prolungamneto medio della vita di soli 4.4 mesi nell’arco di 6 anni. E questo dato è relativo ad una popolazione più giovane: l’età media dei pazienti di questa coorte era 63 anni. Un’altra metanalisi condotta da Healey sugli stessi trials e finalizzata allo studio dei pazienti anziani non ha rilevato una riduzione della mortalità per tutte le cause né per aritmie nei pazienti sottoposti ad impianto. L’osservazione in effetti non ha raggiunto la significatività statistica (solo il 15% dei pazienti nei trials erano di età superiore a 75 anni)  ma il dato può far riflettere.

Gli studi e i numeri possono aiutarci fino ad un certo punto. La qualità della vita, le aspirazioni e i punti di vista del paziente stesso andrebbero presi in considerazione al di là degli algoritmi e delle check list che dichiarano l’eligibilità di un paziente ad impianto di ICD. Un paziente anziano “salvato” da uno shock del defibrillatore e che va incontro a ripetute ospedalizzazioni per fratture, infezioni, scompenso e che magari morirà da solo in un reparto post-acuzie non è forse un buon risultato della nostra medicina.

Quanto più un paziente è anziano e si avvicina alla fine della vita tanto più ha bisogno di un buon dottore e  non di freddi calcoli per un impianto.
Può sembrare incredibile ma è forse l’aspetto più difficile da considerare.

Fonti:

Betz JK, Katz DF, Peterson PN et al. Outcomes among older patients receiving implantable cardioverter-defibrillators for secondary preventione.. From the NCDR ICD Registry. JAm Coll Cardiol 2017; 69:265-274
CDs in the Elderly With VT/VF: Be a Doctor Not an Implanter. Medscape Feb 13 2017

Antonella Labellarte
Cardiologa
Ospedale S. Eugenio, Roma