Nel management del paziente con scompenso cardiaco (SC), un aspetto che merita particolare attenzione è il corretto bilancio degli elettroliti sierici. Nella pratica clinica però questo aspetto viene a volte sottovalutato o gestito in maniera non sempre appropriata.

V. Rizzello: Dr. Marini, quali sono gli elettroliti che dobbiamo tenere sotto controllo nel paziente con SC?

M. Marini: Tipicamente, nella pratica clinica quotidiana, potassio e sodio sono gli elettroliti più attenzionati dai cardiologi. Infatti, i livelli di potassio possono essere significativamente ridotti  dalla  terapia diuretica e significativamente aumentati dai farmaci che agiscono bloccando il sistema renina angiotensina aldosterone (RAAS); d’altro canto, l’iponatremia è un marker di resistenza alla terapia diuretica . Per contro, esiste un elettrolita, spesso negletto, il cloro, che è altrettanto meritevole di attenzione.

V. Rizzello: Come mai i cardiologi hanno “scotomizzato” il cloro?

M. Marini: Come sottolineato in una review molto interessante di Zandijk A J L e coll, pubblicata su JACC Heart Failure (1), tradizionalmente il cloro è stato considerato semplicemente la controparte del sodio nel sale, utile solo a bilanciare gli altri componenti del profilo metabolico. Invece, esistono molteplici motivi per cui è sicuramente tempo di riscattare il cloro da questo ruolo diminutivo e riconoscerne il giusto ruolo nello SC.

V. Rizzello: Quali sono questi motivi?

M. Marini:  Diversi studi hanno concordemente dimostrato che bassi livelli di cloro (<96mmol/l) sono associati con una prognosi sfavorevole nei pazienti con SC sia acuto che cronico. Tale impatto prognostico negativo appare indipendente dai livelli di sodio (2-3). D’altro canto, altri studi hanno dimostrato una relazione a U tra cloro e prognosi con un impatto negativo sia per livelli bassi che per livelli  elevati (>105 mmol/L), sottolineando l’importanza di una corretta omeostasi (4-5).

Inoltre, il cloro ha un ruolo fondamentale nella regolazione neuro-ormonale e della volemia e nella determinazione della resistenza ai diuretici. Questoruolo non può essere ignorato nei pazienti con SC.

V. Rizzello: Quali sono le principali cause di  ipocloremia nei pazienti con SC?

M. Marini: Sicuramente la causa dominante è la perdita di cloro determinata dalla terapia diuretica, a cui si può aggiungere un ridotto apporto di cloro con la dieta iposodica; inoltre, un’altra causa di ipocloremia può essere la diluizione conseguente ad eccessivo introito/riassorbimento di acqua libera. Mentre, è altrettanto importante ricordare come soluzioni spesso utilizzate nella pratica clinica (vedi fisiologica) tutto sono tranne che fisiologiche, contenendo un’eccessiva quantità di cloro che può impattare sull’equlibrio acido-base dei nostri pazienti.

V. Rizzello: Quali sono i meccanismi fisiopatologici attraverso cui il cloro riveste un ruolo così importante nel paziente con SC?

M. Marini: Il cloro è il principale regolatore del feed-back tubulo-glomerulare a livello del rene.  L’ipocloremia determina a livello della macula densa del nefrone  un incremento della produzione di renina da parte dell’apparato juxta-glomerulare e quindi l’attivazione del RAAS (1). Inoltre, l’ipocloremia induce un’attivazione del sistema simpatico che si traduce in una vasocostrizione dell’arteriola afferente con  riduzione del flusso renale e  conseguente riduzione della diuresi e natriuresi. In aggiunta, l’ipocloremia determina a livello del tubulo renale un incremento di meccanismi compensatori che tendono ad aumentare il riassorbimento del cloro. Poiché però,  tale riassorbimento avviene tramite dei co-trasportatori di  cloro e sodio, il riassorbimento del cloro inevitabilmente si traduce in un sovraccarico di sodio e acqua, contribuendo  a determinare la resistenza ai diuretici  (1).   

V. Rizzello: Alla luce di questi effetti emodinamici e prognostici negativi dell’ipocloremia, è opportuno consigliare ai nostri pazienti la dieta iposodica?

M. Marini: In effetti, le linee guida internazionali raccomandano di ridurre nei pazienti con SC l’apporto di sale con la dieta (6). Tuttavia, proprio per quanto detto sopra, tale indicazione appare  alquanto discutibile e potrebbe anzi favorire la resistenza ai diuretici. Infatti, lo studio SODIUM-HF, recentemente pubblicato (7), non ha dimostrato una riduzione significativa dell’end-point primario (ospedalizzazioni urgenti, accessi urgenti in PS e mortalità per tutte le cause) nei pazienti trattati con dieta iposodica rispetto ai pazienti con dieta libera. 

V. Rizzello: Nella pratica clinica quotidiana, quindi, dobbiamo avere maggiore attenzione ai livelli di cloro nei pazienti con SC e correggere prontamente l’ipocloremia, qualora si sviluppi nel corso del trattamento con diuretici?

M. Marini: Certamente si.  Per fare ciò abbiamo diverse opzioni a nostra disposizione.  In particolare, nei casi di ipocloremia da aumentata deplezione: l’aggiunta di  acetazolamide (che aumenta il riassorbimento di cloro a livello del tubulo prossimale), di inibitori del SGLT2 e spironolattone (che eliminano sodio ma non cloro) e la supplementazione di cloro con soluzioni ipertoniche e/o con la dieta; per contro, nei casi di emodiluizione: la restrizione idrica, l’aumento dei diuretici dell’ansa, l’utilizzo dei vaptani e la reintegrazione elettrolitica.

REFERENCES:

1. Zandijk AJL, van Norel MR, Julius FEC, et al. Chloride in Heart Failure: The Neglected Electrolyte. JACC Heart Fail. 2021;9:904-915
2. Cuthbert JJ, Pellicori P, Rigby A, et al. Low serum chloride in patients with chronic heart failure: clinical associations and prognostic significance. Eur J Heart Fail. 2018;20:1426-1435.
3. Grodin JL, Simon J, Hachamovitch R, et al. Prognostic Role of Serum Chloride Levels in Acute Decompensated Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2015;66:659-66.
4. Grodin JL, Testani JM, Pandey A, et al. Perturbations in serum chloride homeostasis in heart failure with preserved ejection fraction: insights from TOPCAT. Eur J Heart Fail. 2018;20:1436-1443
5. Testani JM, Hanberg JS, Arroyo JP, et a. Hypochloraemia is strongly and independently associated with mortality in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2016;18:660-8.
6. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599-3726.
7. Ezekowitz JA, Colin-Ramirez E, Ross H, et al; SODIUM-HF Investigators. Reduction of dietary sodium to less than 100 mmol in heart failure (SODIUM-HF): an international, open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2022;399:1391-1400