Il bypass coronarico è la procedura chirurgica cardiaca più frequentemente effettuata negli adulti con circa 200.000 interventi ogni anno negli Stati Uniti di cui il 25-30% in soggetti di sesso femminile. Alcuni studi sembrerebbero dimostrare nelle donne outcomes peggiori sia nell’immediato post-operatorio che a lungo termine, sebbene questi risultati siano non raramente discordanti a causa dell’eterogeneità degli studi e con un numero di pazienti di sesso femminile generalmente basso. (1,2)

Al fine di superare alcune di queste limitazioni e chiarire l’efficacia a breve e lungo termine di questa chirurgia nei due sessi è stata recentemente pubblicata sull’ultimo numero dell’European Heart Journal un’interessante metanalisi di ampi trial clinici condotti su un totale di 13.193 pazienti (10.479 uomini e 2714 donne). (3) Brevemente, gli studi randomizzati analizzati sono stati il trial ART che ha arruolato oltre 3000 pazienti candidati a bypass e randomizzati a singolo graft arterioso oppure utilizzando entrambe le arterie mammarie e che dopo 10 anni di follow-up non ha mostrato differenze significative nei tassi di morte per ogni causa e nell’endpoint composito morte, infarto miocardico o ictus (4); il trial CORONARY che ha arruolato circa 4700 pazienti randomizzati a chirurgia a cuore battente o previa cardioplegia e che dopo quasi 5 anni di follow-up ugualmente non ha trovato differenze nei due bracci di trattamento per quanto riguarda l’endpoint composito morte, ictus, infarto miocardico, insufficienza renale o rivascolarizzazione ulteriori (5); il trial GOPCABE che ha arruolato oltre 2500 pazienti con più di 75 anni randomizzati a bypass a cuore battente vs cardioplegia e che dopo 5 anni di follow-up non ha mostrato differenze nei due gruppi per quanto concerne i tassi di sopravvivenza e l’endpoint composito di morte, infarto miocardico e rivascolarizzazioni ulteriori (6); il trial PREVENT IV che ha studiato oltre 3000 pazienti candidati ad almeno 2 graft venosi e randomizzati ad anastomosi distale su singolo vaso target vs multiplo che dopo un follow-up di 5 anni ha documentato come l’endpoint composito di morte, infarto miocardico o rivascolarizzazione sia stato significativamente più alto nel gruppo con graft venosi con anastomosi distale su più vasi. (7)

L’endpoint primario della metanalisi è stato un composito di mortalità per tutte le cause, infarto miocardico, ictus, e ulteriori rivascolarizzazioni (ECVM); l’endpoint secondario è stato la mortalità per tutte le cause ed un ulteriore endpoint è stato mortalità intraospedaliera o entro 30 giorni dalla procedura chirurgica. Analisi secondarie includevano l’impatto delle due diverse strategie chirurgiche (a cuore battente vs cardioplegia), del numero di graft confezionati (singolo vs multiplo) e della frazione di eiezione preoperatoria nei due sessi.

La coorte femminile aveva un’età più avanzata, una sintomatologia più spiccata, una più alta prevalenza di comorbidità e un numero di graft totali e di graft arteriosi significativamente inferiore rispetto al gruppo maschile. La mortalità operatoria è risultata essere sostanzialmente uguale nei due bracci, sebbene le donne abbiano avuto una più alta incidenza di infarto miocardico perioperatorio (6.3% vs 5.2%, OR 1.27), una più bassa incidenza di fibrillazione atriale (15.2% vs 18.5% OR 0.82) ed infine tassi di ictus, ulteriori rivascolarizzazioni, reinterventi per sanguinamento, insufficienza renale e mediastinite sostanzialmente sovrapponibili. Dopo un follow-up di 5 anni le donne hanno avuto un rischio significativamente più alto di sviluppare ECVM rispetto agli uomini (HR 1.12, 95% IC 1.04-1.21, p=0.004) ma rischio sovrapponibile di mortalità per tutte le cause (HR 1.03, 95% IC 0.94-1.14, p=0.51) e il composito di mortalità per tutte le cause e ictus (HR 1.04, 95% IC 0.95-1-14). Inoltre, 75 anni di età è stato il cut-off per la scomparsa di tutte le differenze tra i due sessi (HR 1.29, 95% IC 1.17-1.43 per età < 75 anni vs HR 0.94, 95% IC 0.83-1.05 per età ≥ 75 anni, p<0.001) mentre l’utilizzo della tecnica a cuore battente vs cardioplegia, l’utilizzo di singolo vs multipli graft, la presenza di diabete, di un pregresso infarto miocardico e una frazione di eiezione <50% non hanno modificato l’effetto del sesso sugli ECVM. Per quanto riguarda le analisi secondarie il rischio di sviluppare ECVM è stato simile per entrambe i sessi considerando la tecnica chirurgica a cuore battente vs cardioplegia ma l’utilizzo di multipli graft è stato associato ad una riduzione dello stesso rischio negli uomini ma non nelle donne. I soggetti femminili con una frazione di eiezione <30% (utilizzando il trial STICHES, 8) avevano un rischio più basso di sviluppare ECVM rispetto agli uomini.

La metanalisi mostra con dati decisamente convincenti che a 5 anni dopo intervento di bypass coronarico il sesso femminile presenta un più alto rischio di ECVM, guidato principalmente da un più alto tasso di infarto miocardico perioperatorio (comunque entro i 30 gg dalla chirurgia) e ulteriori rivascolarizzazioni rispetto agli uomini. Dato nuovo è inoltre quello per cui la differenza tra i sessi è associata inversamente all’età e scompare dopo i 75 anni. A spiegare questo dato è probabilmente la differente anatomia e patologia coronarica femminile: più spesso presentano dissezioni coronariche, disfunzione del microcircolo, più spiccata vasomotilità o ponti miocardici che comportano una più alta mortalità dopo eventi coronarici acuti da un lato ma anche una minore efficacia della tecnica di rivascolarizzazione chirurgica dall’altro dovendo utilizzare vasi significativamente più piccoli e pertanto più difficili da maneggiare e/o più soggetti a restenosi. Un altro dato degno di nota è quello che riguarda l’impatto della frazione di eiezione preoperatoria: le donne con funzione sistolica > 30% avevano un aumentato rischio di sviluppare ECVM rispetto agli uomini mentre l’opposto si è documentato per funzioni sistoliche severamente ridotte (<30%), dato di difficile interpretazione. Da ultimo, la tecnica chirurgica utilizzata (cuore battente vs cardioplegia) non sembra migliorare gli outcome nelle donne e non riduce la differenza tra i due sessi.  L’utilizzo di multipli graft, tuttavia, è stato associato a migliori outcome negli uomini ma non nelle donne, questo probabilmente in quanto i soggetti di sesso femminile sembrano avere un profilo di rischio di base più alto che ridurrebbe il beneficio derivante da questo tipo di chirurgia.   

Bibliografia

1. Gaudino M, Alexander JH, Egorova N et al. Sex-related differences in outcomes after coronary artery bypass
   surgery—a patient-level pooled analysis of randomized controlled trials: rationale and study protocol. J Card Surg 2020;35:2754–2758.
2. Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med 2016;374:1511–1520.
3. Gaudino M, Di Franco A, Alexander JH et al. Sex differences in outcomes after coronary artery bypass grafting: a pooled analysis of individual patient data. Eur Heart J 2022;43:18-28.
4. Taggart DP, Benedetto U, Gerry S et al. Arterial Revascularization Trial Investigators. Bilateral versus single internal-thoracic-artery grafts at 10 years. N Engl J Med 2019;380:437–446.
5. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D et al. CORONARY Investigators. Five year outcomes after off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting. N Engl J Med 2016;375:2359–2368.
6. Diegeler A, Bo¨rgermann J, Kappert U et al. Five-Year outcome after off-pump or on-pump coronary artery bypass grafting in elderly patients. Circulation 2019;139:1865–1871.
7. Mehta RH, Ferguson TB, Lopes RD, et al. Project of Ex-vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV Investigators. Saphenous vein grafts with multiple versus single distal targets in patients undergoing coronary artery bypass surgery: one-year graft failure and five-year outcomes from the Project of Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV trial. Circulation 2011;124:280–288.
8. Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med 2016;374:1511–1520.