Il blocco percutaneo del ganglio stellato (BPGS) è una procedura che è stata proposta come opzione terapeutica per il trattamento delle aritmie maligne refrattarie già dagli anni ’70 e diverse serie di casi pubblicate negli anni a seguire (la maggiore delle quali su 30 pazienti) ne hanno suggerito l’efficacia terapeutica. Recentemente su European Heart Journal è stato pubblicato lo studio STAR: “Electrical Storm Treatment by Percutaneous Stellate Ganglion Block ” che è stato disegnato per valutare l’impiego del BPGS nel trattamento dello storm aritmico refrattario (1).
Lo studio STAR è uno studio internazionale, multicentrico (19 centri), osservazionale, che ha incluso, tra il luglio 2017 e giugno 2023, 131 pazienti affetti da storm aritmico refrattario ai trattamenti convenzionali. Lo storm aritmico è stato definito come l’occorrenza di 3 o più episodi di tachicardia ventricolare sostenuta o fibrillazione ventricolare nelle 24 ore. La refrattarietà è stata definita come la ricorrenza degli episodi aritmici nonostante la somministrazione di terapia anti-aritmica.
La maggioranza dei pazienti (83%) erano maschi, con età mediana di 68 anni, frazione di eiezione del ventricolo sin (FEVsin) media del 25,0±12,3% e un’eziologia ischemica in circa il 57% dei casi. Circa un quarto dei pazienti presentava un quadro di shock, il 20% era intubato e l’ 8% era in arresto cardiaco.
L’end-point primario è stato rappresentato dalla riduzione degli eventi aritmici di almeno il 50% nelle 12 ore successive alla procedura di BPGS rispetto alle 12 ore che precedenti. Nei 131 pazienti sono state effettuate un totale di 184 procedure, da parte di operatori esperti in entrambi gli approcci (anatomico anteriore e laterale eco-guidato).
L’end-point primario è stato raggiunto nel 92% dei casi, con una mediana di riduzione degli episodi aritmici del 100% nelle 12 ore post-procedura (range interquartile da -92% a –
100%). Inoltre, è stata osservata una significativa diminuzione del numero degli episodi aritmici necessitanti trattamento, sia nelle 12 ore antecedenti il primo BPGS vs le 12 ore successive all’ultimo BPGS (6 vs 0, P<0.0001), che nell’ora precedente vs l’ora successiva a ciascun intervento di BPGS (2 vs 0, P<0.001).
Dal punto di vista della sicurezza, lo studio ha registrato un unico caso di complicanza maggiore (depressione respiratoria), che si traduce in un tasso di complicanze maggiori dello 0,5%. Inoltre, anche le complicanze minori (mal di gola, paralisi transitoria del plesso cervicale, disfonia) sono state molto rare.
Considerazioni.
I risultati dello studio STAR appaiono particolarmente interessanti, innanzitutto perché, rappresentano un’ulteriore conferma del ruolo della stimolazione simpatica nella patogenesi delle aritmie cardiaca. Inoltre, per la prima volta, l’efficacia terapeutica del BPGS viene documentata in un setting multicentrico, con una metodologia prevalentemente prospettica e su un numero significativo di pazienti. Va sottolineato che nello studio un training relativamente semplice e breve (8 ore) è stato sufficiente per acquisire una competenza tecnica adeguata ad effettuare la procedura di BPGS con un tasso di complicanze molto limitato. Ciò suggerisce che questa procedura può avere una diffusione estensiva e quindi dovrebbe diventare parte del bagaglio delle competenze di ogni cardiologo che lavori in terapia intensiva, in quanto può risultare utile in una situazione di emergenza, gravata da un’altissima mortalità, qual è lo storm aritmico. Questo appare ancora più rilevante se si considera che la procedura è stata eseguita nella maggior parte dei casi in pazienti in terapia anti-aggregante e/o anticoagulante e in pazienti in shock cardiogeno per cui una procedura con efficacia comprovata come l’ablazione è spesso non indicata o non disponibile in tempi rapidi. Inoltre, il fatto che il BPGS possa essere effettuato al letto del paziente è un indubbio vantaggio. Benché ovviamente i dati dello studio STAR andrebbero confermati con un trial randomizzato, sulla base dei dati a oggi disponibili, la procedura di BPGS appare come un’arma in più a nostra disposizione e si configura come una terapia salva-vita da poter utilizzare nei pazienti con storm aritmico refrattario alla terapia anti-aritmica tradizionale.
Reference:
- Savastano S, Baldi E, Compagnoni S, et al; STAR study group. Electrical storm treatment by percutaneous stellate ganglion block: the STAR study. Eur Heart J. 2024 ;45:823-833.