La Fibrillazione atriale (FA) silente è frequente causa di stroke e di embolia sistemica soprattutto in età avanzata.

Lo studio LOOP, condotto in Danimarca, ha arruolato circa 6000 pazienti in ritmo sinusale, di età compresa tra i 70 ed i 90 aa con un CHADVASC score elevato tra il 2014 ed il 2021, randomizzandoli a screening della FA silente con impiego di loop recorder (LR) o con strategie convenzionali (gruppo di controllo). Veniva iniziata una terapia anticoagulante orale se si documentava la presenza di almeno 6 minuti di fibrillazione atriale.

Nonostante il maggior numero di FA diagnosticate lo studio non ha dimostrato una significativa riduzione degli stroke nel gruppo di studio evidenziando un rapporto costo efficacia non vantaggioso dell’impiego del LR.

Dati di letteratura documentano una correlazione positiva tra valori di NT-pro-BNP ed incidenza di FA ed un loro effetto predittivo additivo sull’incidenza di stroke, rispetto al solo CHADVASC score.

Sull’ultimo numero di Circulation è stata pubblicata un’analisi post hoc dello studio LOOP che ha preso in considerazione i pazienti in cui era stato dosato l’NT-pro-BNP.

Scopo dello studio è stato valutare l’impatto prognostico dei peptidi natriuretici sulla fibrillazione atriale ed in particolare se livelli più elevati di NT-proBNP potessero identificare una popolazione a maggiore probabilità di beneficiare dello screening con LR al fine di migliorarne il rapporto costo-efficacia.

Sono stati arruolati 5819 pazienti in cui era disponibile un valore di NT-pro-BNP a tempo zero; l’età media era di 75 aa circa e circa il 50% era di sesso femminile.

La popolazione era stata originariamente randomizzata a impianto di LR o a strategia convenzionale di screening. In questo studio è stata fatta una ulteriore suddivisione in sottogruppi in base ai livelli di NT-pro-BNP scegliendo arbitrariamente un valore cut off di 15 pmol/L (125 pg/mL) perché quello raccomandato come valore limite di normalità nello scompenso cardiaco nel setting di pazienti ambulatoriali.

Ovviamente i pazienti con valori di BNP >15pmol/L erano più anziani, avevano valori di pressione arteriosa mediamente più elevata ed in generale presentavano un maggior numero di comorbilità.

Obiettivo primario dello studio un composito di stroke ed embolia sistemica. Obiettivi secondari stroke, embolia sistemica e morte cardiovascolare, mortalità per tutte le cause, percentuale di pazienti con diagnosi di FA silente, inizio della terapia anticoagulante e numero di episodi di FA diagnosticati di durata > o uguale alle 24h che è quella maggiormente correlata ad eventi.

Il follow up medio è stato di 5,4 anni.

L’end point primario stroke/embolia periferica è risultato più frequente nella popolazione con valori di NT-pro-BNP > a 15 pmol/L di circa il 20% (HR 1,21; 95%CI, 0,96-1,54); anche gli outcome secondari stroke/embolia periferica, morte cardiovascolare e morte per tutte le cause sono risultate significativamente superiori (rispettivamente del 60 e del 90% in termini relativi) nei pazienti con valori di NT-pro-BNP più elevati.

In questa popolazione di pazienti ultra settantenni, con CHADSCVASc score sembra confermarsi, pertanto, il ruolo del NT-pro-BNP come perditore di eventi avversi.

Nello studio originale non era stato documentato un vantaggio significativo in termini di riduzione di incidenza di stroke e embolia periferica dall’impiego del LR; in questa analisi post hoc questo risultato era riproducibile solo nel sottogruppo di pazienti con loop recorder e valori di NT-pro-BNP uguale o inferiore a 15 pmol/L mentre in quelli con valori superiori vi era una netta riduzione dell’end point primario cardio embolico (HR 0.60 [95% CI, 0.40–0.90 p = 0,029).

Sempre in questo sottogruppo risultava significativamente ridotta (del 30%) l’incidenza dell’end point secondario stroke, embolia sistemica e morte cardiovascolare. Di contro non vi era alcuna differenza significativa sulla mortalità per tutte le cause.

Considerando i valori di NT-pro-BNP come variabile continua è stato documentato un effetto incrementale tra valori crescenti dello stesso e riduzione di incidenza di stroke e embolismo sistemico nei portatori di loop recorder con un numero di pazienti da sottoporre a screening necessario per risparmiare un evento pari a 31 per valori di NT-pro-BNP > 28 pmol/L (233 pg/ml) e di 21 per valori >76 pmol/L (633 pg/ml).

Nei pazienti sottoposti a screening della FA silente con loop recorder e BNP aumentato, più frequentemente veniva diagnosticata una FA di durata superiore alle 24h ed in maggior frequenza (fino a 10 volte superiore rispetto ai pazienti sottoposti a screening convenzionale) veniva iniziata una terapia anticoagulante orale.

La peculiarità di questo lavoro è quella di aver valutato per la prima volta il ruolo dei peptidi natriuretici nello screening della FA ed il loro impatto sugli esiti clinici.

Dati di letteratura derivanti da sottoanalisi degli studi RELY, ARISTOTELE e ENGAGE AF hanno documentato la stretta correlazione dei livelli di NT-pro-BNP e stroke nei pazienti con fibrillazione atriale.

Nella presente analisi post hoc su un campione numericamente significativo di pazienti anziani con CHADSVASC score aumentato, è stato evidenziato che (1) livelli più elevati di NT-proBNP sembrerebbero stratificare la FA a più alto rischio di ictus e la morte; e (2) i peptidi natriuretici, quando elevati (in presenza di valori di NT-pro-BNP > 15 pmol/L (125 pg/ml), renderebbero costo efficace l’impiego del loop recorder nello screening della FA silente.

La riduzione di eventi cardio embolici nel sottogruppo con LR sembrerebbe essere correlato al maggior tasso di implementazione della terapia anticoagulante; inoltre in questo sottogruppo a BNP più elevato sono stati documentati con maggior frequenza episodi di FA di durata superiore a 24h, a dimostrazione del fatto che la presenza di  peptidi natriuretici elevati caratterizza un particolare fenotipo di fibrillazione atriale a maggior rischio cardio embolico per a presenza di una maggiore disfunzione atriale che a sua volta  correla con un aumentata frequenza di trombosi auricolare.

Principale limitazione dello studio oltre a quello di essere uno studio post hoc, è quella di aver arruolato solo pazienti di età compresa tra i 70 e gli 90 anni per cui i risultati non sono estendibili a tutta la popolazione.

Rimane tuttavia l’interesse per la capacità di questo lavoro di generare ipotesi di studio per trial futuri a supporto dell’utilizzo estensivo dei peptidi natiruretici nello screening della fibrillazione atriale silente (e come integrazione del CHADVASC score) in primis e nel documentarne l’utilità nel definizione del paziente in grado di trarre maggior vantaggio in termini di costo-efficacia dall’impiego del loop recorder come metodica di screening di FA silente.

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