Una questione antica quella dell’aspirina in prevenzione, occorre che venga sempre bilanciato il rischio dei sanguinamenti, quelli gastrointestinali i più comuni. L’assunzione di inibitori della pompa protonica può mitigare in parte il rischio di sanguinamento dell’apparato gastrointestinale, controllando la secrezione acida, i bassi dosaggi di ASA contribuiscono anch’essi alla sua riduzione. Ma chi non vorrebbe ridurre il rischio dei sanguinamenti in prevenzione primaria, là dove il rapporto rischio beneficio è oggetto di innumerevoli studi e discussioni con risultati a sfavore dell’acido acetilsalicilico? Anche in prevenzione secondaria dove il dato consolidato è che il beneficio è superiore al rischio, l’obiettivo di ridurre i sanguinamenti rimane fondamentale. Poiché vi sono evidenze, in gran parte di natura osservazionale, che l’Helicobacter Pylori possa giocare un ruolo centrale nello sviluppo dell’ulcera peptica e delle emorragie nei pazienti che assumono aspirina, un gruppo di ricercatori si è dedicato a valutare l’ipotesi che l’eradicazione dell’Helicobacter Pylori possa prevenire la comparsa di ulcera e sanguinamento. Finora trials randomizzati controllati di piccole dimensioni hanno studiato l’eradicazione dell’Helicobacter Pylori in pazienti in prevenzione secondaria per ricorrenti ulcere sanguinanti ed hanno dato risultati contrastanti. D’altro canto le linee guida dell’American College of Gastroenterology raccomandano di eseguire il test per Helicobacter prima di iniziare una profilassi con aspirina a basse dosi, sottolineando comunque come l’evidenza a supporto di tale scelta sia debole ed ottenuta da estrapolazioni indirette.
Il gruppo di ricercatori inglesi, appartenenti alle Università di Nottingham, Oxford, Newcastle, Lincoln e Southampton ha condotto un trial randomizzato, controllato in doppio cieco versus placebo (Helicobacter Eradication Aspirin Trial – HEAT) analizzando i dati clinici registrati provenienti da 1208 centri di cura primaria. I pazienti eleggibili erano di età maggiore di 60 anni, in trattamento con una dose quotidiana di aspirina <325 mg die ed avevano un C13 urea breath test positivo. Sono stati esclusi i pazienti in trattamento con gastroprotettori o farmaci ulcerogenici. I pazienti sono stati randomizzati (1:1) a ricevere claritromicina 500 mg, metronidazolo 400 mg, lansoprazolo 30 mg (terapia attiva per l’eradicazione), o placebo per os due volte al giorno. Su 30.166 pazienti che avevano effettuato il breath test nel periodo compreso tra settembre 2012 e novembre 2017, 5367 risultavano positivi per infezione da HP e 5352 sono stati randomizzati a ricevere la terapia per eradicazione (n= 2679) o placebo (n= 2675). Sono stati seguiti per una mediana di 5 anni. L’outcome primario dello studio era l’ospedalizzazione o morte dovuta a diagnosi presunta o certa di ulcera peptica. In questo trial di grandi proporzioni è stato raggiunto un elevato livello di eradicazione dell’HP. Il trial ha mostrato una significativa riduzione nell’incidenza dell’outcome primario nel gruppo trattato con eradicazione attiva nei primi 2.5 anni di follow-up rispetto al gruppo placebo, (sei episodi di ospedalizzazione o morte dovuta a diagnosi presunta o certa di ulcera peptica 0·92 [95% CI 0·41–2·04] per 1000 persone-anno, vs 17 episodi, 2·61 [1·62–4·19] per 1000 persone-anno; hazard ratio [HR] 0·35 [95% CI 0·14–0·89]; p=0·028), risultato attribuito alle differenze nella comparsa di sanguinamenti da ulcere gastriche o duodenali. Tuttavia questo vantaggio si è perduto al follow up prolungato (HR 1·31 [95% CI 0·55–3·11] nel periodo successivo ai primi 2.5 anni; p=0·54). Lo studio HEAT è uno studio “real world” e i cambiamenti nella terapia per motivazioni cliniche nel tempo erano permessi se presenti indicazioni cliniche o nuove indicazioni delle linee guida. La perdita della protezione da sanguinamenti gastrointestinali nel tempo appare un fenomeno reale che non può essere attribuito all’uso incrementale nel tempo della gastroprotezione che avrebbe condotto ad un risultato opposto. Una possibile spiegazione del fenomeno potrebbe essere collegata ad un aumento della secrezione acida o ad un ridotto rilascio di prostaglandine protettive, successivi all’eradicazione dell’Helicobacter Pylori. Rimandiamo alla lettura completa dello studio per la discussione sui limiti del trial. La strada per la prevenzione dei sanguinamenti è ancora una grande sfida clinica.

Fonti
Chris Hawkey, Anthony Avery,Carol A C Coupland et al. on behalf of the HEAT Trialist. Helicobacter pylori eradication for primary prevention of peptic ulcer bleeding in older patients prescribed aspirin in primary care (HEAT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial The Lancet Vol. 400 No. 10363 p1597–1606 Published: November 05, 2022

Antonella Labellarte
Cardiologa
Ospedale S. Eugenio, Roma