Nei pazienti in terapia cronica con farmaci bloccanti il sistema renina angiotensina, siano essi ACE inibitori o inibitori dei recettori dell’angiotensina (sartani), la sospensione di tali farmaci, a seguito del riscontro di un peggioramento della funzionalità renale, si associa ad un aumento della mortalità e degli eventi cardiovascolari maggiori (MACE) senza una significativa riduzione del rischio di malattia renale terminale (ESKD). Questi i risultati di uno studio pubblicato, in realtà due anni fa, su JAMA (1).

ACE inibitori e sartani costituiscono il perno della terapia dello scompenso cardiaco a ridotta funzione contrattile, dell’ipertensione, della cardiopatia ischemica e della malattia renale cronica (CKD) albuminurica. I benefici di tali farmaci vanno però controbilanciati con i loro potenziali effetti dannosi quali riduzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR), iperkaliemia e danno renale acuto (AKI). Potenziali rischi che sono più frequenti nei soggetti con più bassi valori di GFR. I dati disponibili in letteratura sui rischi ed i benefici dell’uso di ACE inibitori e sartani in soggetti con malattia renale avanzata sono contraddittori. Uno studio randomizzato, lo STOP-ACEi (2) è in corso per vedere la differenza della GFR dopo 3 anni in 410 soggetti con CKD randomizzati a continuare o interrompere la terapia bloccante il sistema renina angiotensina ma i dati non sono ancora disponibili. Al momento, quindi, le Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) guidelines suggeriscono di sospendere temporaneamente tali farmaci nei soggetti con GFR < 60 mL/min/1.73 m² che abbiano serie malattie concomitanti che aumentino il rischio di AKI ma allo stesso tempo sottolineano di non interrompere routinariamente la terapia anche nei soggetti con GFR < 30 mL/min/1.73 m² .

Lo studio pubblicato su JAMA fornisce importanti dati sull’argomento valutando l’associazione tra l’interruzione della terapia con ACE inibitori e sartani e il rischio di mortalità totale, MACE (morte, infarto, PCI o CABG) e ESKD in soggetti con riduzione della GFR a  < 30 mL/min/1.73 m² . Un’analoga analisi è stata condotta nei soggetti che avevano presentato, nell’ultimo anno, una riduzione di almeno il 40% della GFR. Avvalendosi dei dati sanitari di 45 contee della Pennsylvania nordorientale gli autori hanno identificato 3.909 soggetti (età media 73 anni, 62% di sesso femminile) in terapia con ACE inibitori e sartani che avevano presentato una riduzione della GFR a < 30 mL/min/1.73 m². Di questi 1.235 hanno interrotto la terapia e 2.674 l’hanno continuata. 1.205 dei soggetti che interrompevano i farmaci sono stati confrontati (mediante propensity score-matched sample) con altrettanti pazienti che hanno invece proseguito il trattamento. Durante un follow up mediano di 2.9 anni 434 (35%) dei 1.235 soggetto che avevano sospeso sono andati incontro al decesso contro i 786 (29%) di quelli che avevano proseguito (HR 1.39 dopo aggiustamento per la variabili di base nel propensity score-matched sample). Analogamente, nel corso di un follow up mediano di 2.7 anni, il rischio di MACE era maggiore dopo interruzione dei farmaci: 494 (40%) vs 910 (34%) (HR 1.37 dopo aggiustamento per la variabili di base nel propensity score-matched sample). Infine, dopo un follow up mediano di 2.7 anni 87 soggetti (7%) tra quelli che avevano interrotto il trattamento svilupparono ESKD contro 176 (6.6%) di coloro che lo avevano continuato (HR 1.19, non significativo, dopo aggiustamento per la variabili di base nel propensity score-matched sample). La sospensione della terapia determinava invece una significativa riduzione del rischio di iperkaliemia: 193 (16% vs 593 (22%) (HR 0.65 dopo aggiustamento per la variabili di base nel propensity score-matched sample). Il rischio di AKI era invece sovrapponibile nelle due popolazioni: 343 (28%) vs 806 (30%) (HR 0.92 dopo aggiustamento per la variabili di base nel propensity score-matched sample).

Risultati sovrapponibili ssono stati rilevati anche nei 4.251 soggetti che avevano presentato una riduzione almeno del 40% della GFR nell’anno precedente e che avevano sospeso (n = 1189) o continuato (n = 3.062) la terapia con ACE inibitori o sartani.

Per escludere che i soggetti che sospendevano i farmaci erano in qualche modo più “fragili” di coloro che li continuavano e che questa caratteristica fosse l’effettiva causa del peggiorato outcome, gli autori hanno valutato il rischio di sanguinamento tra i due gruppi analizzati non notando nel corso del follow up alcuna differenza.

I dati dello studio, in conclusione, mostrano che la sospensione della terapia cronica con ACE inibitori o inibitori dei recettori dell’angiotensina, in soggetti che presentano una riduzione della GFR a valori < 30 mL/min/1.73 m² o di almeno il 40%, si associa ad un aumento del rischio di morte e MACE senza diminuire la probabilità di ESKD.

Bibliografia

1. Qiao Y, Shin JI, Chen TK et al. Association between renin-angiotensin system blockade discontinuation and all-cause mortality among persons with low estimated glomerular filtration rate. JAMA Intern Med. 2020;180(5):718-726. doi:10.1001/jamainternmed.2020.0193
2. Bhandari S, Ives N, Brettell EA, et al. Multicentre randomized controlled trial of angiotensin-converting enzyme inhibitor/ angiotensin receptor blocker withdrawal in advanced renal disease: the STOP-ACEi trial. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(2):255-261