Uomo di 59 anni, iperteso, fumatore e con storia di polivasculapatia periferica (PTA arteria femorale superficiale destra nel 2016 e TEA carotide interna di destra nel 2017) viene ricoverato presso la nostra Divisione per accertamenti clinico strumentali in seguito alla recente comparsa di dolore toracico per sforzi di modesta entità. All’ECG non significative alterazioni della ripolarizzazione. Enzimi cardiaci persistentemente negativi. Gli esami di laboratorio di routine erano nei limiti del normale, ad eccezione di valori di colesterolo LDL pari a 140 mg/dL. All’ecocardiogramma il ventricolo sinistro appariva di normali dimensioni cavitarie, con lieve ipertrofia parietale, senza chiare segmentarietà e con funzione sistolica globale ai limiti inferiori di norma (FE 50%); i restanti reperti morfo-funzionali erano nei limiti della normalità.

In considerazione del sintomo molto suggestivo per angina di recente insorgenza e dell’elevato profilo di rischio cardiovascolare, abbiamo deciso di sottoporre il paziente a coronarografia di controllo. Non è stato possibile incanalare e opacizzare il tronco comune della coronaria sinistra (verosimile agenesia) (Fig 1a), mentre la coronaria di destra appariva con circolo dominante, lievi alterazioni parietali e da essa si dipartivano i rami interventricolare posteriore e posterolaterale che fornivano circoli eterocoronarici a pieno canale per arteria discendente anteriore e arteria circonflessa (Fig. 1b)

Il giorno successivo abbiamo decido di sottoporre il paziente ad Angio-TAC coronarica che ha confermato il sospetto di agenesia del tronco comune della coronaria sinistra. Dall’esame è inoltre emerso che il ramo posterolaterale della coronaria destra forniva un ramo molto sottile e filiforme (identificabile con l’interventricolare anteriore) che decorreva nel solco atrioventricolare sinistro, mentre dall’interventricolare posteriore si dipartiva un altro esile ramo che forniva l’apice del ventricolo sinistro (Fig 2).

Dopo aver discusso collegialmente il caso, si è deciso di optare per una ‘strategia conservativa’ impostando pertanto terapia medica con Ranolazina 500 mg x2/die e Bisoprololo 3.75 mg/die. Il paziente è stato pertanto dimesso, ma dopo circa 2 settimane si è ripresentato in PS per la persistenza di episodi di angina da sforzo. Il tracciato ECG e i parametri morfo-funzionali ecocardiografici erano invariati e la curva enzimatica era sempre negativa.  Si è pertanto deciso di programmare un test di ischemia inducibile optando per la cine-RMN cuore che nelle sequenze ottenute dopo stimolo farmacologico ha dimostrato la presenza di un’area di ipoperfusione subendocardica in sede basale lungo le pareti anteriore, posteriore e laterale (fig. 3).

Il caso è stato quindo sottoposto all’attenzione del collega cardiochirurgo dell’ospedale Papa Giovanni XXIII° di Bergamo, con il quale si è concordato per un intervento di rivascolarizzazione mediante by-pass aorto-coronarico (BPAC arteria mammaria interna su discendente anteriore – di esile calibro e con lume virtuale pervio). Il decorso dell’immediato post-operatorio è stato tuttavia caratterizzato da eventi ischemici ricorrenti sul territorio infero-posteriore -> è stata eseguita una coronarografia di controllo che ha documentato la pervietà del bypass e la presenza di vasospasmo sulla coronaria di destra trattata con angioplastica + posizionamento di  2 stent medicati.

Discussione

Per “anomalia delle arterie coronariche” si intendono le variazioni di origine, numero e localizzazione degli osti coronarici ed il relativo differente decorso dell‘arteria rispetto alla condizione di normalità. La conoscenza delle anomalie delle arterie coronarie, nonostante la loro infrequenza nella pratica clinica, è importante nell‘inquadramento diagnostico del paziente. La maggior parte di queste anomalie non sono associate a sofferenza miocardica o a sintomi, ma talora possono causare ischemia o infarto miocardico ed in alcuni casi morte cardiaca improvvisa, soprattutto nei soggetti giovani ed in particolare nei giovani atleti. Quando è necessario escludere l‘origine anomala, l‘angio-TC coronarica appare la metodica più indicata nel rilevare le arterie coronarie anomale, rispetto all’angiografia convenzionale perché permette di fornire uno studio tridimensionale del vaso. Inoltre l‘angio-TC coronarica ha caratteristiche di minore invasività in confronto all‘angiografia tradizionale e di maggiore sicurezza (per l‘assenza degli effetti collaterali del cateterismo). Si può utilizzare nel sospetto di anomalia coronarica, o anche dopo l’esecuzione di angiografia coronarica tradizionale, per valutare il decorso di un‘arteria anomala ed è molto utile nella valutazione pre-chirurgica specie nelle cardiopatie congenite dove permette di valutare la pervietà dei condotti ed i rapporti anatomici con le strutture cardiache.