La terapia antiaggregante piastrinica è un cardine del trattamento delle malattie cardiovascolari e neurovascolari, ma può essere causa di emorragie digestive per cui vi è consenso, nei soggetti con fattori di rischio emorragico, ad associare una terapia di gastroprotezione con inibitori di pompa protonica (IPP)(1).
Nel 2009 dopo diverse segnalazioni e revisioni scientifiche, vi è stata un’allerta mondiale sulla possibilità che si riduca l’efficacia terapeutica del clopidogrel (il principio attivo più utilizzato della classe delle tienopiridine), quando viene somministrato in associazione con gli inibitori della pompa protonica (IPP), a causa della inibizione del sistema citocromo 2C19, da cui dipende la trasformazione del clopidogrel da pro-farmaco a metabolita farmacologicamente attivo (comunicato stampa EMEA) (2).
A ciò è seguita la nota AIFA dell’agosto 2009 che ha determinato una riduzione dell’uso combinato di clopidogrel ed IPP, con conseguente aumento delle emorragie digestive.
Per tale motivo si è resa necessaria la elaborazione di un documento di consenso sull’uso combinato di tienopiridine ed IPP da parte delle Società Scientifiche Cardiologiche e Gastroenterologiche Americane.

Per quanto riguarda le evidenze sulla terapia antiaggregante:
1.    nei pazienti con sindromi coronariche acute (infarto miocardico acuto Non ST/ ST sopra livellato -NSTEMI/STEMI- trattati o meno con rivascolarizzazione percutanea) il clopidogrel in associazione con aspirina riduce la morte cardiovascolare e la recidiva di infarto in confronto alla sola assunzione di aspirina;
2.    nei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica con impianto di stent (sia elettiva sia in corso di infarto miocardico acuto) la duplice terapia clopidogrel+aspirina riduce gli eventi cardiovascolari e la trombosi degli stents coronarici;
3.  la sola assunzione di aspirina è associata ad un rischio maggiore di emorragia digestiva rispetto al solo clopidogrel. In associazione il rischio è 2-3 volte maggiore rispetto alla somministrazione di aspirina da sola

Per quanto riguarda le evidenze sul rischio emorragico:
1.    i pazienti con pregresso sanguinamento gastrointestinale (GI) hanno un rischio più elevato di sanguinare nuovamente in corso di terapia antiaggregante piastrinica;
2.    i fattori che aumentano il rischio di sanguinamento GI sono l’età avanzata, l’uso concomitante di anticoagulanti, cortisonici o farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS), l’infezione da Helicobacter Pylori;
3.    l’uso di IPP o antagonisti dei recettori H2 dell’istamina (e.g. ranitidina) (H2RA) riduce il rischio di sanguinamento GI superiore, rispetto al mancato uso di gastroprotezione;
4.    gli IPP hanno una capacità gastroprotettiva superiore agli H2RA.

In sintesi gli inibitori di pompa protonica sono raccomandati per ridurre il rischio di sanguinamento nei pazienti con storia di emorragia gastrointestinale o fattori di rischio di sanguinamento GI che necessitano di terapia antiaggregante piastrinica singola o associata (3).
Gli studi di farmacocinetica e farmacodinamica, suggeriscono che l’uso concomitante di clopidogrel ed IPP riduce l’effetto antiaggregante piastrinico del clopidogrel.

La più forte evidenza di interazione è tra omeoprazolo e clopidogrel. Non si può escludere in particolari sottogruppi di pazienti, come i cosiddetti “metabolizzatori  poveri” del clopidogrel, una interazione clinicamente rilevante sulla evoluzione delle malattie cardiovascolari in presenza di uso combinato di IPP e tienopiridine
In conclusione, l’interazione fra inibitori di pompa protonica e clopidogrel non è un effetto di classe degli IPP, ma è legato soprattutto ad omeoprazolo ed esomeprazolo che sono anche inibitori del citocromo 2C19. Le evidenze di interazione sono praticamente  assenti per pantoprazolo e rabeprazolo, che dovranno essere scelti in caso di terapia combinata (Nota AIFA del 24/03/2010). (4)

Inoltre poichè sia l’effetto del clopidogrel sia quello degli inibitori di pompa protonica è irreversibile e mantenuto nel tempo, non ha alcun significato differenziare l’orario nella somministrazione dei due farmaci.

Dott.ssa Valeria D’Ovidio
Specialista in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Dottore di ricerca in Fisiopatologia dell’apparato digerente