Contesto e razionale

Il forame ovale pervio (PFO) rappresenta una persistenza della comunicazione interatriale che si osserva in circa il 25% della popolazione generale. Nei soggetti con ictus criptogenico o rischio elevato di embolia paradossa, la chiusura percutanea del PFO, in associazione a terapia antiaggregante, costituisce un trattamento raccomandato dalle linee guida internazionali^1-4.

I dispositivi attualmente più utilizzati sono realizzati in lega nichel-titanio (nitinolo), materiale non biodegradabile. Sebbene tali dispositivi garantiscano elevati tassi di successo, la loro permanenza a lungo termine è stata associata a complicanze potenziali, tra cui aritmie, formazione di trombi su dispositivo, erosioni endocardiche, reazioni infiammatorie croniche e impossibilità di accesso transettale futuro per procedure interventistiche (es. ablazione transettale o chiusura dell’auricola sinistra).

La disponibilità di dispositivi riassorbibili⁴ rappresenta un’evoluzione promettente, consentendo l’occlusione del difetto con successiva sostituzione del materiale da parte di tessuto endotelizzato. Tuttavia, finora mancavano dati derivanti da studi clinici randomizzati che confrontassero direttamente l’efficacia e la sicurezza di un dispositivo completamente biodegradabile rispetto ai tradizionali sistemi metallici.

Obiettivi dello studio

Scopo dello studio⁵ è stato valutare, in un trial multicentrico randomizzato controllato di non inferiorità, se un nuovo dispositivo biodegradabile per la chiusura transcatetere del PFO potesse ottenere:

1. Un tasso di successo della chiusura non inferiore a quello dei dispositivi in nitinolo a 6 mesi dall’impianto;
2. Un profilo di sicurezza sovrapponibile;
3. Una completa degradazione ecocardiograficamente documentabile entro 24 mesi.

Metodi

Disegno dello studio

Si tratta di uno studio prospettico, multicentrico e randomizzato (rapporto 1:1), condotto in sette centri cardiologici.

Sono stati arruolati 190 pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni affetti da PFO, associato ad almeno una delle seguenti condizioni:

• ictus criptogenico o attacco ischemico transitorio con shunt destro-sinistro (RLS) di grado 2–3;
• recidiva di evento ischemico nonostante terapia antiaggregante o anticoagulante;
• trombosi venosa profonda, embolia polmonare o sindrome platipnea-ortodeossia con RLS significativo;
• emicrania cronica refrattaria con RLS ≥ grado 2;
• caratteristiche anatomiche ad alto rischio (aneurisma del setto interatriale, PFO ≥ 4 mm o RLS a riposo > grado 1).

Sono stati esclusi pazienti con endocardite infettiva, trombi intracardiaci, ipertensione polmonare severa o controindicazioni alla terapia antiaggregante.

Randomizzazione e gruppi di trattamento

• Gruppo sperimentale (n = 96): impianto del nuovo dispositivo biodegradabile.
• Gruppo controllo (n = 94): impianto del dispositivo tradizionale in nitinolo Cardi-O-fix PFO Occluder.

Risultati

Efficacia (endpoint primario)

• Tasso di chiusura a 6 mesi:
  • Biodegradabile: 90,6% (87/96)
  • Nitinolo: 91,5% (86/94)
• Differenza assoluta: −0,86% (IC 95% da −8,98% a +7,25%): superiore al margine di non inferiorità (−10%), confermando non inferiorità statistica.

A 24 mesi, la chiusura completa (RLS 0–1) è stata osservata nel 94,8% del gruppo biodegradabile e nel 91,5% del gruppo controllo (p = 0,81).

Sicurezza

• Nessun decesso, embolia, trombo su dispositivo o erosione endocardica in entrambi i gruppi.
• Un solo caso di deformazione intraoperatoria del device nel gruppo sperimentale, gestito con rimozione chirurgica.
• Un caso di sanguinamento al sito di puntura femorale nel gruppo controllo.
• Aritmie transitorie registrate nel 5–6% dei pazienti al primo mese, senza differenze significative tra gruppi; nessun episodio di fibrillazione atriale documentato.

Degradazione del dispositivo

In nessun paziente il dispositivo risultava più visibile a 24 mesi, confermando degradazione totale e sostituzione con tessuto endotelizzato.

Discussione

Questo studio rappresenta il primo trial randomizzato multicentrico che confronta un dispositivo biodegradabile con un dispositivo metallico convenzionale per la chiusura percutanea del PFO.

Il nuovo dispositivo ha dimostrato:

• Efficacia non inferiore al nitinolo nel tasso di chiusura;
• Sicurezza comparabile, con assenza di eventi avversi maggiori;
• Scomparsa completa entro 24 mesi, suggerendo piena biocompatibilità e integrazione tissutale.

Dal punto di vista clinico, la degradazione completa elimina il rischio di complicanze tardive e preserva la possibilità di accesso transettale per future procedure cardiache.

Limitazioni

Le principali limitazioni dello studio includono:

• Campione numericamente limitato e follow-up massimo di 24 mesi;
• Mancanza di conferma istologica diretta della degradazione (valutata indirettamente tramite imaging ecocardiografico);
• Assenza di visualizzazione fluoroscopica o TC, poiché il dispositivo è radiotrasparente, sebbene pienamente visibile all’ecocardiografia.

Conclusioni

Il nuovo dispositivo biodegradabile per la chiusura transcatetere del PFO ha dimostrato:

• Non inferiorità rispetto al dispositivo in nitinolo in termini di efficacia e sicurezza;
• Degradazione completa entro 24 mesi senza complicanze significative;

Questi risultati indicano che la tecnologia biodegradabile può costituire un’alternativa valida e fisiologicamente più compatibile ai tradizionali dispositivi metallici, con importanti implicazioni per la cardiologia interventistica strutturale.

Bibliografia:

• Meissner I, Whisnant JP, Khandheria BK, et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: the SPARC study.Mayo Clin Proc. 1999;74:862–869.