Follow-Up Ambulatoriale dell’Insufficienza Cardiaca: un Aiuto nella Stratificazione Prognostica dal Mondo degli Ultrasuoni.
di Rosa Maria Manfredi
01 Agosto 2023

Introduzione: Nell’Insufficienza Cardiaca (HF), soprattutto con l’avanzare della malattia, vi è una tendenza all’eccessiva ritenzione renale di sale ed acqua con aumento del volume intravascolare e accumulo di fluidi interstiziali, incremento delle pressioni di riempimento ventricolare sinistre (VS) e congestione polmonare e periferica. La congestione (C) è un driver chiave dei sintomi, della scarsa qualità della vita e della prognosi dei pazienti (pz) con HF, indipendentemente dalla frazione di eiezione (FE) del VS [1].

Ricerche recenti [2] hanno dimostrato che la quantificazione della congestione con ultrasuoni (US) sia attraverso la misurazione della vena cava inferiore (VCI), che il conteggio di linee B polmonari e la misurazione della congestione renale, identifica i pz con HF con una prognosi peggiore. Inoltre alcuni piccoli studi randomizzati [3] suggeriscono che il trattamento guidato da ecografia polmonare (LUS) riduce significativamente le ospedalizzazioni per HF.

Scopo dello studio: [1] è valutare i segni della congestione, tramite US, nei pazienti con HF, sia in quelli con FE preservata (HFpEF) che in quelli con FE ridotta (HFrEF), e determinarne la fisiopatologia, la prevalenza e la rilevanza prognostica.

Materiali e Metodi: Tra Settembre 2020 e Dicembre 2021, presso l’ospedale universitario di Pisa, sono stati arruolati, in modo prospettico, 310 pazienti con HF, che sono stati stratificati in base alla FE in e gruppi: FE <50% (HFrEF n = 159) e FE preservata ≥50%, (HFpEF, n = 151). Contemporaneamente sono stati arruolati 101 pazienti consecutivi con fattori di rischio (FDR) cardiovascolare (ipertensione, diabete di tipo II o cardiopatia ischemica cronica) senza storia di HF. Il gruppo di controllo dovevano avere un NT-proBNP di <125 ng/L, e una FE VS di ≥50%, e non doveva assumere in terapia diuretici dell’ansa. I criteri di esclusione sono stati: storia di malattia polmonare e scarsa qualità delle immagini ecografiche.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una valutazione clinica completa, a esami ematici e urinari (tra cui la misura dell’NT-proBNP, della funzione renale, della escrezione frazionata del Sodio urinario e della Noradrenalina), e a una valutazione mediante US. Sono sati eseguiti misurazioni mediante US della vena cava inferiore, del numero delle linee B polmonari e acquisito il flusso venoso renale (RVF) come indice di congestione renale. E’ stata definita stato di congestione: un RVF discontinuo, una VCI dilatata (≥21 mm) o un numero di linee B polmonari superiori o uguale a 4. Il periodo di follow-up medio è stato di 13 mesi (minimo 3 mesi).

L’endpoint primario è: mortalità per tutte le cause e l’ospedalizzazione per HF.

Risultati: Il tempo di acquisizione e interpretazione medio per l’ecografia polmonare è <3 minuti per pz, mentre per il RVF è circa 5 minuti per pz.

La congestione US rilevata era quasi il doppio della congestione clinica. Circa un terzo dei pazienti con HF aveva una congestione polmonare o renale, mentre solo uno su cinque aveva evidenza clinica di congestione venosa,

Dei 224 (72%) pazienti con HF privo di congestione clinica, 95 (42%) aveva almeno un marcatore US di congestione, che era associato con concentrazioni plasmatiche più elevate di NT-proBNP.

Dei 161 (52%) pazienti con HF con segni di congestione agli US, stratificati per numero di segni US di C: 82 pz (51%) aveva almeno 1 segno di C e 79 pz (49%) aveva 2 o più segni US.  Inoltre nei pz di controllo, sebbene non avessero segni clinici di congestione e presentassero un normale NT-ProBNP, la valutazione US ha rivelato la presenza di C lieve in 9 casi (9%), principalmente linee B polmonari: B ≥4 (n = 7).

I pazienti con uno o più marcatori US di congestione erano più anziani e con maggiore probabilità di avere una congestione clinica, inoltre essi presentavano una minore osmolalità urinaria, una più bassa escrezione frazionata del Sodio (FENa) e una maggiore attivazione neuro-ormonale. Per quanto riguarda i parametri ecocardiografici 3D i pz con più C presentavano uno Strain longitudinale globale VS (GLSVS) maggiormente compromesso (con valori meno negativi), rispetto ai pz senza C, parallelamente vi era una peggiore funzione diastolica VS e una minore funzione sistolica ventricolare destra.

Per quanto riguarda la correlazione US con i parametri ematochimici, tali marcatori, nel loro insieme, correlavano modestamente con il Log-NT-proBNP (formula calcolata in base alla variazione dell’NT-proBNP nel tempo [4]), mentre i marcatori US di C periferica, come le dimensioni della vena cava inferiore, ma soprattutto la presenza di un flusso venoso renale anormale, mostravano correlazioni positive con l’urea sierica e la noradrenalina e una correlazione inversa con FENa, GLSVS e la FE 3D del ventricolo destro.

Follow up: 23 pazienti con HF sono deceduti e 49 sono stati ricoverati in ospedale con scompenso cardiaco acuto; 5 pazienti senza HF (gruppo di controllo) al momento dell’arruolamento ha sviluppato HF che ha richiesto il ricovero in ospedale (tutti questi pz presentavano almeno un segno US di congestione alla valutazione di base). I pz con HF e ≥2 segni US avevano la prognosi peggiore, mentre quelli privi di C misurata con US avevano una prognosi simile ai pazienti senza HF.

In un modello aggiustato per età, sesso, velocità di filtrazione glomerulare (GFR), presenza di congestione clinica, FE VS, solo un aumento del log-NT-proBNP e il peggioramento della congestione US erano associati a una prognosi peggiore. Inoltre i pz con scompenso cardiaco e 2 o più marcatori US di congestione avevano una probabilità 14 volte maggiore di sperimentare l’endpoint composito, in assenza di alcuna interazione con la FE del VS.

Discussione: Il presente Studio [1] conferma l’utilità prognostica di una valutazione multiorgano della congestione mediante US nei pazienti con HF cronica, infatti i pz senza C agli US hanno una buona prognosi. Inoltre questo Studio sottolinea come il flusso venosi renale (valutato mediante la stessa sonda ecocardiografica, in decubito laterale sinistro e senza una formazione ecografica dedicata) sia un nuovo strumento per aiutare gli specialisti HF a intercettare la congestione, anche in fase preclinica. Infatti il passaggio del flusso venoso renale da continuo a discontinuo è stata associata a una pressione atriale destra più alta e a una prognosi peggiore in acuto e in cronico [5].

Considerazioni: Questo Studio [1] ha il merito di prendere in esame parametri ecografici semplici, facilmente attuabili, riproducibili e di breve acquisizione, e correlarli sia con parametri complessi laboratoristici ed ecocardiografici, che con la prognosi.

Sebbene il più robusto tra questi sia il flusso venoso renale discontinuo, che si rivela precocemente ed è statisticamente correlato con reperti laboratoristici ed ecocardiografici nei pz con HF, anche il LUS sembra essere un reperto precoce di congestione nei pz con fattori di rischio senza HF, rivelando che tali reperti Ecocardiografici abbiano verosimilmente la capacità di evidenziare differenze sequenziali della fisiopatologia dello scompenso cardiaco.

Sebbene la loro utilità nel presente lavoro sia rilevante, e di breve acquisizione (circa 8 minuti per pz) nei pz con HF, poco chiaro è la sua efficace validità clinica dell’applicazione su larga scala; mentre nei pz con FDR, ma senza HF, la misura routinaria di tali parametri non sembrerebbe essere opportuna, tranne che nel chiarire casi dubbi.

Conclusioni: La valutazione simultanea della congestione polmonare, venosa e renale con US è fattibile e identifica un’alta prevalenza di congestione subclinica. Se il trattamento terapeutico della congestione, guidato dagli US, possa impattare sulla prognosi, richiede ulteriori indagini.

Bibliografia: