Il trattamento della insufficienza mitralica (IM) mediante MitraClip fu testato inizialmente con lo studio EVEREST (1), che confermò l’efficacia di questa modalità di trattamento percutaneo rispetto alla soluzione chirurgica. L’EVEREST focalizzava l’attenzione principalmente nel trattamento della IM degenerativa, lasciando incertezze sulla efficacia della MitraClip nella IM funzionale.
Più recentemente gli studi randomizzati MITRA-FR (2) and COAPT (3) hanno offerto risultati contrastanti sulla terapia dell’IM funzionale mediante MitraClip, lasciando ipotizzare che è la selezione dei pazienti (e con essa il timing dell’intervento) l’elemento chiave per migliorare l’outcome clinico.
Lo studio multicentrico GIOTTO (4) ( Italian Society of Interventional Cardiology (GIse) registry Of Transcatheter treatment of mitral valve regurgitation) è stato concepito per dare una risposta a questo quesito clinico.
Si tratta di un registro della Società italiana di cardiologia interventistica, prospettico a braccio singolo, multicentrico su pazienti con Insufficienza mitralica sintomatica sottoposti ad impianto di MitraClip in Italia. E’ studio fortemente voluto dal GISE, ottenuto raccogliendo i dati delle cardiologie italiane che hanno voluto condividere i loro risultati in un’unica piattaforma. Il registro GIOTTO è senz’altro una eccellente fotografia a lungo termine del trattamento transcatetere dell’insufficienza mitralica in Italia.
Segue un’interessante intervista del Dr. Luca Testa al Dr. Francesco Bedogni sui risultati dello studio.
Francesco Prati
L.Testa: E’ stato appena pubblicato il main paper relativo allo Registro GIOTTO. Quanti pazienti sono stati arruolati?
F.Bedogni: Sono stati arruolati 1659 pazienti, in circa 3 anni, a costituire la casistica più ampia al mondo, consentendo di avere dati real word, epidemiologici, procedurali e di follow up. I dati venivano raccolti in un registro elettronico, controllato periodicamente per assicurarne l’accuratezza. Abbiamo analizzato sia pazienti con insufficienza mitralica funzionale/secondaria (FMR) che primitiva/degenerativa (DMR).
L.Testa: I pazienti quindi sono stati analizzati secondo l’eziologia della patologia mitralica. Questi due gruppi differivano?
F.Bedogni: Certo, i pazienti con FMR (59%) erano più giovani, per lo più uomini, con un EuroSCORE II più alto e più spesso in classe NYHA III/IV rispetto ai pazienti con DMR. Inoltre, i pazienti con FMR presentavano più frequentemente una storia di malattia coronarica, rivascolarizzazione miocardica chirurgica e, di conseguenza, una frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore rispetto a quelli con DMR (41%). Non da ultimo, i pazienti con FMR presentavano una terapia farmacologica più completa per il quadro di scompenso cardiaco.
L.Testa: Pazienti molto diversi quindi. Anche i risultati procedurali sono risultati così diversi nei due gruppi?
F.Bedogni: No. Il successo tecnico acuto secondo le definizioni MVARC è stato ottenuto nella maggioranza dei pazienti (97,2%), senza differenze tra FMR e DMR (97,3% contro 97,0%; P = 0,778). La riduzione della IM (IM 1+ e 2+ residua) era simile (P = 0,210). Per quanto riguarda il tasso di eventi avversi, sono stati complessivamente 245 (14,8%) senza differenze tra i gruppi. La mortalità intra-procedurale è stata dello 0,2%, mentre la mortalità cumulativa intraospedaliera è stata del 2,8%. La durata della degenza nell’unità di terapia intensiva cardiaca è stata però più lunga per i pazienti con FMR (mediana 24 h vs 19 h; P ≤0,001).
L.Testa: In acuto quindi non ci sono state differenze particolarmente rilevanti tra le due eziologie. Al follow up è cambiato qualcosa?
F.Bedogni: Al follow up di 2 anni, i pazienti con FMR avevano una mortalità generale (30.8% vs 25.2%) ed una mortalità cardiovascolare (20% vs 11%) più alta rispetto ai pazienti con DMR. Lo stesso possiamo dire per il tasso di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco, che è risultato significativamente più alto nei pazienti con FMR (25.9% vs 10%).
L.Testa: Avete individuato degli elementi che possano predire tali risultati?
F.Bedogni: Si. La FMR (HR 1,57; P = 0,014), la classe NYHA basale III / IV (HR 2,91; P ≤0,001), la malattia renale cronica (HR 2,06; P ≤0.001), ed il fallimento funzionale MVARC (HR 1,81; P = 0,050) erano predittori di mortalità nella popolazione generale. Al contrario, una IM residua di grado 1 era associata con un ridotto rischio di mortalità a 1 anno (HR 0,62; P = 0,002).
Nel gruppo poi dei pazienti con FMR, la classe NYHA III / IV al basale (HR 3,57, P ≤0,001), un EuroSCORE II più alto (HR 1.04; P ≤0.001) e la storia di bypass coronarico (HR 2.05; P = 0.003) erano predittori indipendenti di mortalità. Invece, nei pazienti DMR, l’EuroSCORE II (HR 1.03; P = 0,050) era correlato in modo indipendente a un aumento del rischio di Mortalità a 1 anno. Per entrambe le eziologie della IM, una IM residua 1 + è un predittore di minor rischio di mortalità a 1 anno.
L.Testa: Quindi la IM residua ha un ruolo importante e l’operatore dovrebbe tentare di ottenere un risultato ottimale.
F.Bedogn: Sì, è proprio così. Infatti i pazienti con IM residua 1+ avevano una mortalità generale inferiore rispetto ai pazienti con IM residua 2+, 3 +/4 +. Tale dato è peraltro coerente per entrambe le eziologie, ma lo è in misura maggiore per i pazienti con insufficienza funzionale rispetto all’eziologia degenerativa.
L.Testa: Risultati e messaggi chiari da una bella esperienza di collaborazione scientifica tutta italiana…. Vuole aggiungere qualcosa?
F.Bedogni: Il GIOTTO ha avuto una gestazione difficile, un lungo periodo di arruolamento e qualche difficoltà di raccolta dei follow up, ma costituisce un bel successo collaborativo della cardiologia italiana. Devo ringraziare tutti i centri che hanno partecipato, perché nonostante la mancanza di tempo e di personale dedicato è stato realizzato il più ampio registro “real world” mai pubblicato di pazienti con FMR o DMR trattati con il sistema MitraClip. Un ringraziamento va al GISE, proprietario dei dati, per il patrocinio all’iniziativa e non da ultimo al Dr. Maurizio Tusa per il suo contributo nell’acquisizione ed analisi dei dati ecocardiografici, a Giovanni Bianchi per la raccolta dei dati, Antonio Popolo Rubbio e te Luca per la gestione degli stessi.
Bibliografia
1)Feldman T, Foster E, Glower DD, Kar S, Rinaldi MJ, Fail PS, Smalling RW, Siegel R, Rose GA, Engeron E, Loghin C, Trento A, Skipper ER, Fudge T, Letsou GV, Massaro JM, Mauri L; EVEREST II Investigators. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med 2011;364:1395–1406.
2)Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, Iung B, Bonnet G, Piriou N, Lefèvre T, Piot C, Rouleau F, Carrié D, Nejjari M, Ohlmann P, Leclercq F, Saint Etienne C, Teiger E, Leroux L, Karam N, Michel N, Gilard M, Donal E, Trochu JN, Cormier B, Armoiry X, Boutitie F, Maucort-Boulch D, Barnel C, Samson G, Guerin P, Vahanian A, Mewton N; MITRA-FR Investigators. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 2018;379: 2297–2306.
3)Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, Kar S, Lim DS, Mishell JM, Whisenant B, Grayburn PA, Rinaldi M, Kapadia SR, Rajagopal V, Sarembock IJ, Brieke A, Marx SO, Cohen DJ, Weissman NJ, Mack MJ; COAPT Investigators. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307–2318.
4)Francesco Bedogni, Antonio Popolo Rubbio, Carmelo Grasso, Marianna Adamo, Paolo Denti, Arturo Giordano, Maurizio Tusa, Giovanni Bianchi, Federico De Marco, Antonio L. Bartorelli, Matteo Montorfano, Cosmo Godino, Rodolfo Citro, Francesco De Felice, Annalisa Mongiardo, Ida Monteforte, Emmanuel Villa, Cristina Giannini, Gabriele Crimi, Giuseppe Tarantini, Luca Testa, and Corrado Tamburino. Italian Society of Interventional Cardiology (GIse) registry Of Transcatheter treatment of mitral valve regurgitaTiOn (GIOTTO): impact of valve disease aetiology and residual mitral regurgitation after MitraClip implantation. European Journal of Heart Failure (2021). March 14 2011. doi:10.1002/ejhf.2159