I pazienti fibrillanti che presentano indicazione alla terapia anticoagulante ma che hanno subito in passato un sanguinamento intracranico presentano una prognosi peggiore rispetto a quelli senza tale complicanza emorragica, sia in termini di elevata mortalità al tempo dell’emorragia che di successivo aumentato rischio di ictus ischemico. Quest’ultimo dato impone pertanto la ripresa della terapia anticoagulante pur se essa, in questo gruppo specifico di soggetti, è gravata da un maggiore rischio emorragico. La scelta del tipo di anticoagulante da usare in questi casi è limitata dalla scarsità dei dati  disponibili in letteratura al riguardo. Studi osservazionali, infatti, mostrano (1) che l’uso del warfarin si associa ad una minore incidenza di eventi ischemici, rispetto ai pazienti non scoagulati, mentre è sconosciuto l’effetto dei nuovi anticoagulanti.

A colmare tale lacune è stato recentemente pubblicato uno studio osservazionale (2) condotto a Taiwan su 4.540 pazienti con fibrillazione atriale e pregressa emorragia intracranica. All’epoca della pregressa emorragia intracranica il 10,9% di tali pazienti assumeva warfarin, lo 0,1% i nuovi anticoagulanti, il 32% una terapia antiaggregante e il restante 57% non era in terapia antitrombotica. A distanza dall’evento emorragico, causa la presenza di un CHA₂DS₂VASc Score di almeno 1 per gli uomini e almeno 2 per le donne, i pazienti erano stati posti comunque in terapia anticoagulante e 1.047 di essi assumevano il warfarin mentre 3,493 i nuovi anticoagulanti (1.430 il dabigatran, 1.686 il rivaroxaban, 377 l’apixaban).

I due gruppi di pazienti, quelli che assumevano warfarin (W) e quelli in terapia coi nuovi anticoagulanti (NOAC) sono stati sottoposti a due diverse analisi statistiche: un’analisi multivariata senza propensity score matching (su tutti i pazienti) ed una univariata dopo propensity score matching (su 973 pazienti). Gli end points considerati comprendevano: mortalità totale, stroke ischemico, emorragie intracraniche, sanguinamenti maggiori ed eventi avversi.

L’età media dei pazienti era 76,0 anni (75,1 nel gruppo W e 76,3 nel gruppo NOAC, p = 0.002). Prima del  propensity score matching il profilo di rischio  tromboembolico, espresso dal CHA₂DS₂VASc Score, era elevato in tutti e due gruppi ma significativamente maggiore nel gruppo NOAC (5,59 vs 5,43 p = 0.009) mentre il rischio di sanguinamento, espresso dall’HASBLED, era simile (4,31 vs 4,30, p = 0.81). Dopo il propensity score matching non vi erano ovviamente differenze significative tra i due gruppi.

I risultati delle due diverse analisi condotte si sono rivelati sovrapponibili: i nuovi anticoagulanti rispetto al warfarin erano associati con una significativa riduzione della mortalità totale (HR 0,52 e 0,54 rispettivamente nelle due analisi), delle emorragie intracraniche (HR 0,56 e 0,61), dei sanguinamenti maggiori (HR 0,64 e 0,75) e degli eventi avversi  (HR 0,60 e 0,66) mentre il tasso di ictus ischemici non variava in base al trattamento impiegato (HR 0,88 e 0,98).

Tali dati confermano, quindi, che i pazienti con fibrillazione atriale e pregressa emorragia intracranica costituiscono un sottogruppo ad elevata mortalità (incidenza annuale di morte 22% nel gruppo W e 12% nel gruppo NOAC) ed a maggiore rischio di nuovo sanguinamento, indipendentemente dal tipo di farmaco impiegato (2.65% nel gruppo W e 1,48% nel gruppo NOAC). L’uso dei nuovi anticoagulanti sembra però mitigare, rispetto al warfarin, la prognosi sfavorevole di questi pazienti, riducendo significativamente sia la mortalità totale (dato emerso finora solo in uno (2) degli studi randomizzati condotti con tali farmaci) che il rischio di sanguinamento e di eventi avversi.

Lo studio presenta numerose limitazioni: la sua natura osservazionale, l’essere stato condotto su un solo gruppo etnico, la carenza di informazioni precise sul pregresso evento emorragico intracranico, le cui caratteristiche avrebbero potuto influenzare la scelta del tipo di anticoagulante successivamente usato nonchè la mancanza di dati sull’andamento dell’INR nei soggetti trattati con warfarin. Ciò nonostante i risultati ottenuti suggeriscono che, anche in questo gruppo di pazienti, ad alto rischio clinico e non incluso negli studi randomizzati fin qui realizzati, i nuovi anticoagulanti orali sono da preferire rispetto al warfarin.

Bibliografia

• Chao TF, Liu CJ, Liao JN et al. use of anticoagulants for stroke prevention in patients with atrial fibrillation who have a history of intracranial hemorrhage. Circulation 2016: 133; 1540-1547
• Tsai CT, Liao JN, Chiang CE et al. Association of ischemic stroke, major bleeding and other adverse events with warfarin use vs non-vitamin K antagonist oral anticoagulant use in patients with atrial fibrillation with a history of intracranial hemorrhage. JAMA Network open 2020: 3(6): e206424.doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.6424
• Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New Engl J Med 2011; 365: 1139-1151