Negli ultimi anni si è compreso come l’ipercolesterolemia possa essere un fattore di rischio per l’insorgenza della stenosi aortica degenerativa.

Nell’ultimo numero del European Heart Journal De Isla et al. (1) hanno affrontando l’argomento, valutando in uno studio prospettico su 5.222 soggetti l’incidenza e gli elementi predittivi della stenosi aortica. Nell’ambito della popolazione arruolata, 3712 pazienti presentavano  ipercolesterolemia familiare (FH) mentre 1310 erano parenti senza FH (non affected relatives, NAR).

Cinquanta pazienti (1,5%) del gruppo FH  e 3 (0,3 %) pazienti  del gruppo NAR sono andati incontro a sostituzione valvolare aortica ad un FU medio di 7,5 anni ( hazard ratio di 5,7). L’incidenza di sostituzione valvolare aortica era significativamente più alta nei pazienti con ipercolesterolemia familiare (P= 0,015). All’analisi multivariata si notava come l’età avanzata, l’aterosclerosi cardiovascolare, l’ipertensione, i livelli aumentati di colesterolo LDL e l’incremento della lipoproteina A, fossero predittori indipendenti della sostituzione valvolare aortica.

Gli autori concludevano che il controllo della colesterolemia ed in particolare delle frazioni LDL e lipoproteina A, cosi come il controllo dell’ipertensione, possono ritardare la progressione della stenosi aortica.

Considerazioni

Esistono più evidenze sulla nesso tra aterosclerosi e sviluppo della stenosi aortica.

Da un punto di vista istologico è noto da tempo come la superficie aortica dei lembi valvolari vada incontro ad un processo di ispessimento e calcificazione. Si verifica un accumulo sub endoteliale di lipidi e lipoproteine con successivo sviluppo di infiammazione cronica ed infiltrazione da parte di foam cells,  macrofagi e linfociti T . Queste alterazioni endoteliali rappresentano la base per una progressione verso la sclerosi e la stenosi dei lembi valvolari. Ci sono pertanto delle similitudini tra il processo di calcificazione dei lembi valvolari che la sclerosi degli stessi (2,3)

Vi sono anche delle evidenze genetiche sul legame tra stenosi aortica e aterosclerosi.  Il fattore trascrizionale NOTCH 1 regola la differenziazione osteogenica, lo sviluppo del tessuto valvolare e allo stesso modo influenza lo sviluppo dell’aterosclerosi modulando l’infiammazione mediante il controllo e differenziazione dei linfociti T helper e T cytotoxic.

E’ noto che il meccanismo di calcificazione dei lembi valvolari richiede l’attivazione e up-regulation del recettore LDL nel tessuto vascolare e valvolare. Elevati livelli di colesterolo favoriscono una variazione fenotipica verso il tessuto osseo all’interno dei lembi valvolari. Le metallo-proteinasi, l’ interleukina,  il tumor necrosis factor sono elementi identificati sia nel pathway dello sviluppo e progressione della aterosclerosi vascolare che nella formazione del tessuto osseo.

Rimane da un punto di vista clinica l’assenza di una correlazione tra l’abbassamento della colesterolemia mediante  statine ed il rallentamento della progressione della valvulopatia aortica.

Esistono varie ragioni per spiegare l’assenza di efficacia delle statine sulla progressione della stenosi aortica (4,5). Una prima ragione ( probabilmente la più convincente)  risiede nell’inizio troppo tardivo della terapia statinica in pazienti che hanno già sviluppato un restringimento valvolare, seppur di grado moderato.  Una seconda ragione è che, nonostante delle importanti analogie nella progressione delle due patologie ( malattia aterosclerotica e stenosi aortica) l’accumulo dei lipidi potrebbe non essere  l’elemento più importante nell’aggravamento della stenosi aortica.

In conclusione la fisiopatologia della stenosi aortica è un processo attivo simile all’aterosclerosi e che coinvolge più fattori tra cui la disfunzione endoteliale, la risposta infiammatoria, lo stress ossidativo  e la calcificazione dei lembi valvolari.

E’ ragionevole pensare che terapie ipolipemizzanti iniziate precocemente ed il controllo dell’ipertensione possano ridurre la progressione della valvulopatia e posporre la necessità dell’intervento di TAVI.

Bibliografia

• De isla et al. Lipoprotein(a), LDL-cholesterol, and hypertension: predictors of the need for aortic valve replacement in familial hypercholesterolaemia. Eur heart Journal 2021, In press. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa1066.
• Sathyamurthy I, et al. Calcific aortic valve disease: Is it another face of atherosclerosis? Indian heart Journal 2015, 67, 503-6.
• M. Rajamannan, M. Subramaniam, F. Caira, et al.Atorvastatin inhibits hypercholesterolemia induced calcification in the aortic valves via the Lrp5 receptor pathway. Circulation, 112 (2005), pp. 1229-1234.
• Moura LM, Ramos SF, Zamorano JL, et al. Rosuvastatin affecting aortic valve endothelium to slow the progression of aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2007;49:554–561. 20.
• Rossebe AB, Pedersen TR, Allen C, et al. The simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis (SEAS). N Engl J Med. 2008;359:1343–1356.