La vicenda del nostro marò in questi giorni e le notizie sul giocatore Cassano nel 2011, accendono i riflettori su un evento clinico che riscuote sempre maggiore attenzione da parte dei cardiologi e dei neurologi: la possibilità di un’embolia paradossa e la presenza di un forame ovale pervio. Dell’argomento avevamo già parlato nelle newsletter del dicembre 2011 appunto a proposito del malore che aveva colpito Cassano: un disturbo neurologico, il riscontro ecocardiografico di un’anomalia del cuore piuttosto comune che si stima essere presente nel 25-30% circa della popolazione adulta, la procedura per chiudere il forame grazie ai progressi della cardiologia interventistica per via percutanea, senza riparazione chirurgica. Rimandiamo alla newsletter di dicembre 2011 consultabile in archivio per alcune semplici spiegazioni, ma ritorniamo sull’argomento sia perché tornato ai favori delle cronache sia perché sono stati pubblicati degli studi ed una recente review.

Come si diceva la presenza di un forame ovale pervio è un’anomalia congenita molto comune, si tratta di una comunicazione tra atrio destro e sinistro del cuore che persiste in età adulta ed è legata ad un difetto nel compimento del complicato processo di formazione del setto interatriale che, come dice la parola, separa i due atri. E’ appunto attraverso questo tramite che dei trombi provenienti dal circolo venoso possono passare ed embolizzare nel circolo sistemico: questo fenomeno clinico viene chiamato embolia paradossa. A seconda del sito di embolizzazione possono comparire sintomi neurologici da ictus ischemico, dolore toracico, addominale o renale con comparsa di ematuria.

Gli eventi di gran lunga più frequenti sono quelli cerebrovascolari: quando negli ictus cerebrali di tipo ischemico non è possibile risalire ad una causa scatenante convenzionale come ad esempio una stenosi carotidea o una fibrillazione atriale, si parla di ictus criptogenetici e si cerca la presenza di un forame ovale pervio la cui prevalenza è più che doppia in questi casi rispetto alla popolazione generale.

L’esame che consente di individuare la presenza di pervietà del forame ovale è l’ecocardiogramma, sia trans-toracico sia trans-esofageo che consente una valutazione in dettaglio del setto interatriale. Ma uno studio più accurato si effettua utilizzando l’iniezione endovenosa di una soluzione di contrasto: il passaggio precoce di micro bolle dall’atrio destro all’atrio sinistro e la loro visualizzazione all’ecocardiogramma testimonia la presenza del cosiddetto shunt destro-sinistro e testimonia la possibilità dell’embolia paradossa.

Al di là delle manifestazioni neurologiche è stata documentata  un’associazione tra embolia paradossa ed emicrania. Emboli di piccole dimensioni potrebbero grazie allo shunt destro sinistro passare nel circolo sistemico e creare delle occlusioni transitorie del microcircolo cerebrale. Vi sono degli autori che hanno descritto la possibilità che i piccoli trombi favoriscano l’aggregazione delle piastrine e il rilascio di sostanze vasoattive responsabili dell’insorgenza dell’emicrania (Wilmshurst P. et al. Re-evaluation of the relationship between migraine and persistent foramen ovale and other right-to-left shunts).

Va detto che l’indicazione a chiusura del forame ovale nei pazienti affetti da emicrania è tuttora in discussione. Alcuni studi osservazionali sono a favore di una riduzione degli attacchi di emicrania ma il trial randomizzato MIST non ha documentato un miglioramento della cefalea emicranica nei pazienti sottoposti a chiusura percutanea del forame ovale rispetto al gruppo di controllo sottoposto a procedura simulata.

La chiusura per via percutanea del forame ovale viene eseguita da cardiologi emodinamisti esperti e presenta una bassa incidenza di complicanze che però vale la pena di ricordare quali la possibilità di embolizzazione del dispositivo in altre sedi, il tamponamento cardiaco, un danno alla parete vascolare nel punto di inserzione dei cateteri.

I tre trial randomizzati (CLOSURE l, P C e RESPECT)  fino ad oggi condotti per valutare l’efficacia della chiusura percutanea del forame ovale versus terapia medica nella prevenzione delle recidive nei pazienti con un primo ictus criptogenetico non hanno dato evidenze conclusive poiché non hanno dimostrato la significatività statistica dei benefici ottenuti con la procedura. Va tuttavia sottolineato che sono state rilevate delle differenze tra i diversi dispositivi utilizzati e che recenti metanalisi pubblicate nel 2014 e condotte sugli stessi studi suggeriscono un effetto positivo della procedura di chiusura del PFO nelle prevenzione delle recidive di un evento così devastante come l’ictus criptogenetico.

Fonti:
Windecker S, Stortecky S, Meier B. Paradoxical embolism. J Am Coll Cardiol 2014;64:403-415 Dowson A., Mullen M.J., Peatfield R., et al; Migraine Intervention With STARFlex Technology (MIST) trial: a prospective, multicenter, double-blind, sham-controlled trial to evaluate the effectiveness of patent foramen ovale closure with STARFlex septal repair implant to resolve refractory migraine headache. Circulation. 2008;117:1397-1404.

Antonella Labellarte
Cardiologa
Ospedale S. Eugenio, Roma