Le recenti linee guida sulle sindromi coronariche acute raccomandano la rivascolarizzazione completa nei pazienti con malattia coronarica multivasale ed evento coronarico acuto.

Mancano robuste evidenze in letteratura nella popolazione anziana, sempre più numerosa e spesso esclusa dai trial clinici.

Nel corso della Hot Line session 3 del recente Congresso Europeo di Cardiologica Biscaglia S. ha presentato i dati di un anno di follow up dello Studio FIRE, pubblicati contemporaneamente sul NEJM.

Il FIRE è uno studio multicentrico randomizzato che ha coinvolto 34 centri in Italia, Spagna e Polonia sponsorizzato dall’Università di Ferrara e del Consorzio Futuro in Ricerca.

Ha arruolato 1445 pazienti con infarto miocardico acuto ST elevato (STEMI) e non ST elevato NSTEMI), malattia coronarica multivasale ed età uguale o superiore a 75 aa.

La popolazione è stata randomizzata a strategia di rivascolarizzazione completa guidata da test funzionali o strategia di trattamento della sola lesione culprit.

Criteri di inclusione: età superiore o uguale a 75 aa, ricovero per STEMI o NSTEMI, rivascolarizzazione efficace di lesione culprit, presenza di malattia multivasale su vasi di diametro minimo di 2,5 mm e stenosi angiografica stimata compresa tra il 50 ed il 99%.

Criteri di esclusione: lesione non culprit su tronco comune, lesione cultrit non chiaramente identificabile, aspettativa di vita inferiore all’anno, pregresso by-pass, malattia coronarica meritevole di trattamento chirurgico.

L’arruolamento dello studio è iniziato nel 2019 e terminato nel 2021. Follow up previsto a 1– 3 e 5 anni.

Obiettivo primario un composito di morte, infarto miocardico, stroke o rivascolarizzazione coronarica entro 12 mesi causata da recidiva ischemica.

Obiettivo secondario un composito di morte cardiovascolare ed infarto ad 1 anno dalla randomizzazione.

Obiettivi di sicurezza ad 1 anno un composito di danno renale acuto indotto da mezzo di contrasto (CA-AKI), stroke, sanguinamento tipo 3-4-5 secondo la classificazione BARC.

Lo studio funzionale del vaso non colpevole era condotto mediante studio della riserva frazionale di flusso (FFR) iperemica e non iperemica con guida di pressione o mediante quantizzazione 3D angiografica. Sono stati utilizzati stent medicati con sirolimus e polimero biodegradabile.

I cross over dalla strategia culprit sono stati il 2,6% ed il 99,9% dei pazienti ha completato il follow up.

Sono stati arruolati 1445 pazienti di cui 720 randomizzati a strategia di rivascolarizzazione completa (strategia completa) e 720 a trattamento della sola lesione colpevole (strategia culprit).

La popolazione aveva una età media di 80 aa e una età massima di 84 aa, per il 36% era costituita da donne; 35% erano gli STEMI e 65% gli NSTEMI. Nel braccio randomizzato a strategia completa circa il 50 % aveva almeno una lesione funzionalmente significativa non colpevole ed il 50% circa veniva trattato con almeno una procedura di rivascolarizzazione.

I risultati del follow up ad un anno hanno documentato un beneficio evidente e statisticamente significativo della strategia completa con una riduzione relativa dell’obiettivo composito primario del 27% (21% di eventi nella popolazione randomizzata a strategia culprit rispetto al 15,7% nella popolazione che aveva effettuato una rivascolarizzazione completa (hazard ratio, 0.73; 95% confidence interval [CI], 0.57 to 0.93; P = 0.01) con un NNT di 19.

Per quanto riguarda l’obiettivo secondario morte cardiovascolare e infarto miocardico anche in questo caso si è assistito ad una riduzione significativa di eventi del 36% ad 1 anno nel bracio di trattamento (hazard ratio, 0.64; 95% CI, 0.47 to 0.88) con un NNT di 22.

Nessuna differenza significativa relativamente agli outcome di sicurezza con una degenza media più lunga di 1 giorno nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione completa.

Tra i pazienti di età superiore o uguale a 75 aa con infarto e malattia multivasale la strategia di rivascolarizzazione completa guidata da test funzionali rispetto al solo trattamento della lesione colpevole è risultata più efficace nel ridurre l’end point composito morte, infarto miocardico, stroke e nuove rivascolarizzazioni e l’end point morte cardiovascolare ed infarto.

Commenti

Lo studio oltre a confermare il beneficio di una strategia di rivascolarizzazione completa nel paziente multivasale e sindrome coronarica acuta colma un gap di evidenza in una popolazione negletta ma sempre più numerosa come quella dagli anziani.

Sono pazienti a più alto rischio di eventi ricorrenti, con ospedalizzazioni ripetute, maggiore complessità anatomica coronarica, con lesioni colpevoli a più elevato contenuto di calcio, con maggiori comorbilità e complicanze periprocedurali.

Questo in parte giustifica il numero di eventi mediante più elevato (21%) rispetto a precedenti studi in letteratura.

Il trial ha arruolato un numero consistente di pazienti anziani, superiore rispetto a tutti i precedenti trial randomizzati, confermando il beneficio della rivascolarizzazione completa guidata da studio funzionale già documentata in precedenza ma in una popolazione molto più giovane.

Lo studio AFTER EIGHTY pubblicato nel 2016, comprendente una corte di pazienti simili, randomizzati a strategia invasiva vs conservativa, ha documentato un numero di eventi (morte e infarto del miocardio) significativamente superiore; probabilmente la popolazione FIRE è caratterizzata da anziani più robusti con minore fragilità e minori comorbilità; circa il 70 % dei pazienti avevano una malattia monovasale.

Gli anziani infatti, costituiscono una popolazione molto eterogena in cui è abbastanza frequente il riscontro di condizioni associate quali la fragilità, le comorbilità e i disturbi cognitivi, non specificatamente indagati nel FIRE, con outcome completamente differenti a parità di età anagrafica.

Il presente studio, pertanto, pur documentando in maniera chiara il vantaggio della strategia di rivascolarizzazione completa guidata da studio funzionale in pazienti anziani con età massima di 84aa su end-point hard come la morte cardiovascolare, l’infarto e lo stroke, non permette di estendere questi risultati a tutti gli anziani (i grandi anziani e quelli a maggiore complessità) per i quali è necessaria, in attesa di chiare evidenze, una individualizzazione delle cure.

Sarà interessante capire anche se i risultati del presente studio saranno confermati anche a lungo termine.

BIBLIOGRAFIA CONSIGLIATA

• Biscaglia S, Guiducci V, Escaned J, et al. Complete or culprit-only PCI in older patients with myocardial infarction. N Engl J Med 2023;389:889-98.
• Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3–PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;386:665-71.
• Mehta SR, Wang J, Wood DA, et al. Complete revascularization vs culprit lesion-only percutaneous coronary intervention for angina-related quality of life in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: results from the COMPLETE randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2022;7:1091-9.
• Tegn et al. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial. Lancet 2016;387:1057-65