EFFETTI A LUNGO TERMINE DEL GRADO DI RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA NELL’INFARTO MIOCARDICO CON ST SOPRASLIVELLATO SUL RISCHIO DI ARITMIE DI NUOVA INSORGENZA
di Marco De Giusti
20 Dicembre 2022

Il trattamento standard dell’infarto miocardico acuto con ST sopraslivellato consiste nella terapia farmacologica associata all’angioplastica percutanea quanto più tempestiva possibile (1). Non sono però noti i benefici di una rivascolarizzazione coronarica completa, nella fase acuta dell’infarto, rispetto ad una rivascolarizzazione coronarica parziale (2). In generale, è stato osservato che circa il 30% dei pazienti con malattia coronarica, può andare incontro ad eventi aritmici, in maniera anche piuttosto imprevedibile (3). Lo studio CARISMA (Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification After Acute Myocardial Infarction), pubblicato nel 2010 (4), ha arruolato 5869 pazienti nella fase acuta di un infarto miocardico (ovvero entro i primi 21 giorni) e a quei pazienti con frazione di eiezione < 40% è stato impiantato sottocute un dispositivo (loop recorder) che registrava l’elettrocardiogramma di questi soggetti 24 ore su 24 (297 pazienti, età media 64 ± 11 anni, frazione di eiezione ventricolare sinistra media: 31 ± 7%) per 1,9 ± 0,5 anni di follow-up. Dei 297 pazienti, il 46% (137 pazienti) aveva avuto eventi aritmici di nuova insorgenza, così suddivisi: 28% fibrillazione atriale a risposta ventricolare elevata > 125 bpm; 13% tachicardia ventricolare non sostenuta > 16 battiti; 10% blocco atrioventricolare avanzato con una frequenza cardiaca < 30 battiti/minuto. L’86% di tutti questi eventi sono rimasti asintomatici, ma non per questo meno gravi; infatti, il blocco atrioventricolare completo è risultato il più importante predittore di morte cardiaca (HR 6,75, IC 95% 2,55 – 17,84, p< 0,001). E’ stato inoltre osservato che il numero di eventi aritmici aumenta nei pazienti non rivascolarizzati rispetto ai rivascolarizzati, ma non è noto quanto il grado di rivascolarizzazione coronarica, se più o meno completa, possa influire sul rischio aritmico a lungo termine.

A questa domanda, Thomsen AF et al. (5) hanno provato a rispondere arruolando, dal 2009 al 2016, 5103 pazienti con infarto STEMI sottoposti a PCI primaria entro 12 ore dall’esordio dei sintomi e senza storia clinica di aritmie. Venivano esclusi dallo studio i pazienti in cui la rivascolarizzazione percutanea non era tecnicamente possibile e quei pazienti che venivano candidati a by-pass coronarico. La scelta se sottoporre o meno il paziente a rivascolarizzazione percutanea completa (CR: Complete Revascularization) o incompleta (ICR: Incomplete Revascuarization), veniva lasciata all’operatore: se tuttavia, entro 7 giorni dall’infarto, il paziente veniva sottoposto a completamento di rivascolarizzazione percutanea anche dei vasi non-culprit, veniva comunque inserito nel gruppo della rivascolarizzazione completa. Le lesioni considerate significative erano > 70% del calibro del vaso, oppure 50-69% con fractional flow reserve < 0,8. L’età media del campione era di 63,5 ± 12 anni ed il 76,5% erano soggetti di sesso maschile. Alla dimissione dal ricovero indice, il 91,5% dei pazienti era in terapia beta-bloccante. I pazienti sono quindi stati suddivisi in Gruppo CR (rivascolarizzazione completa, n = 4009, 79% del totale) e Gruppo ICR (rivascolarizzazione incompleta, n = 1094, 21% del totale). In generale il gruppo dei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione incompleta ha presentato percentuali maggiori di soggetti ipertesi (15% RC vs. 21% IRC, p < 0,0001), diabetici (7% CR vs. 12% IRC, p < 0,0001) e con insufficienza renale cronica (1% CR vs. 2% ICR, p < 0,0001). Riguardo le aritmie, nei primi 7 giorni dall’infarto, 173 pazienti totali (4%) hanno avuto aritmie, ma nessuno dei due gruppi ha manifestato più eventi aritmici rispetto all’altro (3% CR vs. 1% ICR, p = 0,45).

A 4,7 anni di follow-up, un totale di 403 pazienti (18%) ha avuto almeno un evento aritmico di nuova insorgenza (fibrillazione atriale, flutter atriale, blocco atrioventricolare, blocco senoatriale, tachicardie ventricolari, arresto cardiaco). 282 pazienti (7%) appartenevano al  gruppo CR e 121 pazienti (11%) al  gruppo ICR, con una differenza statisticamente significativa (HR 1,33, IC 95% 1,07 – 1,66, p= 0,01).

L’aritmia insorta più frequentemente era la fibrillazione atriale (13% di tutte le aritmie) ed anche questa interessava maggiormente il gruppo ICR (5% vs. 8%, p = 0,05).

Anche la mortalità per tutte le cause (512 pazienti deceduti al follow-up, pari al 24%) mostrava una differenza statisticamente significativa nei due gruppi, risultando maggiore nei pazienti con rivascolarizzazione miocardica incompleta (8% CR vs. 16% ICR, HR 1,27, IC 95% 1,05-1,53, p = 0,01).

In conclusione, nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, una rivascolarizzazione coronarica incompleta è risultata essere associata ad un aumentato rischio a lungo termine di insorgenza di aritmie e ad una maggiore mortalità per tutte le cause, paragonata alla rivascolarizzazione completa.

BIBLIOGRAFIA

  • Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2018;39:119–77.
  • Zimarino M, Curzen N, Cicchitti V, De Caterina R. The adequacy of myocardial revascular- ization in patients with multivessel coronary artery disease. Int J Cardiol 2013;168:1748–57.
  • Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier 2015; ISBN: 9781455751334.
  • Bloch Thomsen PE, Jons C, Raatikainen MJP, Moerch Joergensen R, Hartikainen J, Virtanen V et al. Long-term recording of cardiac arrhythmias with an implantable cardiac monitor in patients with reduced ejection fraction after acute myocardial infarction: the Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification After Acute Myocardial Infarction (CARISMA) study. Circulation 2010;122:1258–64.
  • Thomsen AF, Jøns C, Jabbari R, Jacobsen MR, Stampe NK, Butt JH, Olsen NT, Kelbæk H, Torp-Pedersen C, Fosbøl EL, Pedersen F, Køber L, Engstrøm T, Jacobsen PK. Long-term risk of new-onset arrhythmia in ST-segment elevation myocardial infarction according to revascularization status. Europace. 2022 Dec 15:euac242.