La stenosi aortica è la valvulopatia più frequente del mondo occidentale e la sua prevalenza è in continuo aumento, anche per l’innalzamento dell’età media della popolazione generale. Ad oggi, le linee guida della Società Europea di Cardiologia pongono indicazione al trattamento della stenosi aortica severa sintomatica, anche in pazienti giovani e a basso rischio chirurgico (1). Infatti, se non trattata, questa condizione è associata ad una cattiva prognosi. L’impianto di valvola aortica per via percutanea (Transcatheter Aortic Valve Replacement – TAVR) rappresenta una valida alternativa alla chirurgia per il trattamento di tale condizione patologica. Per quanto oggi sia una procedura sicura, la TAVR non è scevra da rischi. Di seguito presentiamo il caso di una grave complicanza intraoperatoria, risolta in maniera efficace.
Giunge alla nostra attenzione un paziente di 87 anni, iperteso, con pregresso ictus cerebri venti anni addietro, cui residuava lieve disfagia. In anamnesi nessun precedente cardiologico di rilievo. Da circa un anno il paziente riferiva la comparsa di astenia e dispnea per sforzi lievi e di edemi declivi. Sottoposto a visita cardiologica di controllo, fu riscontrata la presenza di stenosi severa della valvola aortica. In considerazione della sintomatologia lamentata dal paziente, venne posta indicazione a sostituzione della valvola aortica.
Ricoverato presso il nostro Istituto, il paziente è stato sottoposto ad angioTC cuore e degli arti inferiori, per la valutazione della anatomia cardiaca e degli accessi periferici (figura 1).
Il paziente era a rischio chirurgico intermedio (STS score 3,3%, euroSCORE II 1,9%). Sottoposto a valutazione dell’Heart Team, considerata l’età avanzata e la compatibilità dell’anatomia del paziente con i sistemi di impianto di valvola aortica per via percutanea, è stata posta indicazione a TAVR per via transfemorale sinistra, con impianto di una bioprotesi Evolut PRO 29 mm (Medtronic Inc., Minneapolis, MN).
L’intervento è stato eseguito in anestesia locale e previo posizionamento di un pacemaker temporaneo attraverso la vena femorale destra. L’arteria femorale destra è stata utilizzata per introdurre un catetere Pigtail e per posizionare in crossover una guida V-18 ControlWire (Boston Scientific Corporation) in arteria femorale superficiale di sinistra. In arteria femorale sinistra è stato inserito attraverso guida Amplatz Super Stiff (Boston Scientific Corporation) un introduttore da 16 Fr, senza alcuna evidente difficoltà.
Tuttavia, si riscontrava difficoltà nell’avanzare la guida angiografica attraverso l’introduttore arterioso da 16 Fr fino all’arco aortico, per cui è stato eseguito un controllo angiografico che ha evidenziato la presenza di una dissezione aortica coinvolgente l’aorta addominale al di sopra delle arterie renali (figura 2).
Vista l’impossibilità di posizionare la guida in vero lume attraverso l’introduttore da 16 Fr, si è guadagnato un accesso arterioso radiale destro, attraverso cui è stata avanzata una guida idrofilica (Terumo guidewire, Terumo Europe) attraverso un catetere Multi Purpose da 120 cm. Giunti a ridosso dell’asse iliaco-femorale, l’introduttore 16 Fr è stato ritirato fino all’asse iliaco, al di là dell’area di dissezione, assicurando così il suo posizionamento in vero lume. A questo punto, attraverso un catetere a cappio (AndraSnare 25 mm, Andramed) avanzato tramite l’introduttore da 16 Fr, è stata intrappolata la guida idrofilica introdotta dall’arteria radiale destra, che è stata quindi esternalizzata dall’introduttore 16 Fr; tale introduttore è stato poi reinserito in arteria femorale comune sinistra, assicurandoci così il suo posizionamento in vero lume (figura 3).
Ciò ha permesso di completare la procedura procedendo alla predilatazione della valvola aortica nativa con pallone True Dilatation 22/40 mm e quindi con l’impianto di una bioprotesi valvolare aortica Evolut PRO 29 mm (Figura 4). Dopo l’impianto si riscontra BAV di 3° grado.
Al termine della procedura, si contattano i chirurghi vascolari e si decide di sottoporre il paziente ad angioTC in urgenza, al fine di definire il quadro e decidere l’approccio più adeguato. Alla TC si conferma la diagnosi di dissezione aortica, distalmente all’origine dell’arteria succlavia. (De Bakey tipo III)Fig.5
In virtù del reperto TC, si decide di correggere la dissezione per via percutanea mediante impianto per via femorale sinistra di protesi aortica autoespandibile 34/153 mm, ottenendo così la chiusura del falso lume.
Al controllo angiografico finale si evidenzia normale flusso in aorta, con regolare perfusione delle arterie renali e delle arterie mesenteriche (figura 6).
Dopo la procedura, il paziente è stato ricoverato in UTIC. Durante la degenza, è stato sottoposto a impianto di pacemaker definitivo per la persistenza di BAV di 3° grado. Una TC torace di controllo senza mezzo di contrasto, eseguita sei giorni dopo la procedura, ha confermato il corretto posizionamento dell’endoprotesi aortica (figura 7).
Il paziente è stato dimesso dopo 20 giorni, in buone condizioni cliniche.
Il caso clinico esposto presenta una complicanza rara, ma molto grave, che avrebbe potuto avere conseguenze anche letali per il paziente. La fragilità vascolare conseguente alla diffusa ateromasia, nonché eventuali movimenti involontari dell’introduttore femorale da 16 Fr, potrebbero essere stati la causa di tale complicanza. Il corretto approccio multidisciplinare ha permesso di trattare la dissezione in maniera efficace, con un approccio esclusivamente percutaneo, ottenendo la completa risoluzione del quadro e una conseguente ottima prognosi del paziente.
BIBLIOGRAFIA
- Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J [Internet]. 2017 Sep 21;38(36):2739–91. Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039