Dispositivi impiantabili e radioterapia: quasi amici
di Filippo Stazi
29 Novembre 2022

Il numero dei pazienti portatori di dispositivi cardiaci impiantabili (CIED) è in costante aumento, al pari del numero dei pazienti con neoplasie. Ne consegue che è anche in regolare incremento il numero di soggetti con CIED candidati alla radioterapia (RT). Aspetto questo che non deve essere sottovalutato per il possibile rischio di malfunzione dei dispositivi indotto da tale terapia, potenzialmente anche fatale in soggetti pacemaker (PM) dipendenti o portatori di defibrillatore (ICD). Al momento solo piccoli studi hanno studiato tale problematica e non ci sono affidabili predittori di malfunzione dei CIED. In assenza di dati certi, perciò, le linee guida raccomandano un approccio personalizzato che tenga conto delle caratteristiche del paziente (PM dipendenza, precedente intervento dell’ICD per tachiaritmie ventricolari), del tipo di dispositivo (PM, ICD o dispositivo per la resincronizzazione ventricolare, CRT) e delle caratteristiche della RT (energia del beam e dose a livello del CIED) ma il tutto è basato essenzialmente sulla sola opinione degli esperti.

Malavasi e Imberti, del gruppo del Prof. Boriani, hanno recentemente pubblicato (1) un’interessante meta-analisi sull’argomento, che ha fatto maggiore luce sulla prevalenza dei malfunzionamenti e sui potenziali fattori che ne aumentano il rischio. L’analisi ha incluso 32 studi, 13 (41%) prospettici e 19 (59%) retrospettivi. 28 studi comprendevano PM o PM biventricolari (CRT-P), 29 includevano ICD e 12 avevano arruolato defibrillatori biventricolari (CRT-D). Gli anni di pubblicazione degli studi andavano dal 2002 al 2021.

Prevalenza

Sul totale di 3.121 pazienti si sono rilevati 135 malfunzionamenti di CIED con una prevalenza del 6.6%. Il dato si modificava in maniera statisticamente significativa (p = 0.0003) a seconda del tipo di dispositivo: 84 malfunzioni tra 2.359 portatori di PM/CRT-P (prevalenza 4,1%), 39 difetti di funzionamento in 675 pazienti con ICD (prevalenza 8,2%) e, infine, 12 difetti negli 87 soggetti con CRT-D (prevalenza 19,8%). Solo 3 dei malfunzionamenti osservati erano potenzialmente letali: due shocks inappropriati ed una tachicardia ventricolare.

Fattori di rischio

Avvalendosi di 13 studi con 1.350 pazienti che hanno valutato l’associazione tra la RT con energie a produzione di neutroni e i malfunzionamenti dei CIED, la meta-analisi ha evidenziato che tale tipo di RT è associato ad un aumento del rischio di malfunzionamenti di 9.98 volte rispetto alla RT senza energie a produzione di neutroni.

Sulla base dei dati dei 25 studi includenti 3.018 pazienti in cui è stato possibile il confronto PM/CRT-P versus ICD/CRT-D si è poi osservato che i defibrillatori hanno un rischio di 2.07 volte maggiore rispetto ai pacemaker di incorrere in difetti di funzione.

Non si sono invece rilevate differenze significative nel rischio di malfunzionamenti collegate alla dose massimale di radiazione a livello del dispositivo, sia utilizzando come cut-off il valore di 2 Gy (rischio 0.93) che di 5 Gy. Per la verità alzando il cut-off a 10 Gy una differenza di malfunzionamenti si appalesava (5% se < 10 Gy vs 37% se > 10 Gy) con un aumento del rischio di 13.91 ma l’esiguo numero, sia dei pazienti sottoposti alle alti dose che dei difetti di funzione, rendeva poco attendibile il dato.

Conclusione

I dati fondamentali che emergono dalla meta-analisi sono i seguenti:

  1. La prevalenza dei malfunzionamenti di CIED associati alla RT varia tra il 4 e il 20%
  2. L’impiego di energie a produzione di neutroni aumenta sensibilmente il rischio di tali malfunzioni
  3. ICD e CRT-D sono a maggior rischio rispetto a PM/CRT-P
  4. La dose radiante non rileva in maniera significativa
  5. Il rischio di malfunzionamenti potenzialmente fatali è basso e la RT ha un buon profilo di sicurezza anche nei portatori di CIED

La prevalenza dei difetti di funzione aumenta in parallelo col crescere della complessità dei dispositivi impiantati, dal PM al CRT-D. Tale fenomeno non è completamente spiegato ma indubbiamente i dispositivi più sofisticati contengono più circuiti integrati complessi, capaci di produrre particelle ionizzanti che possono potenzialmente interagire con i neutroni secondari. Inoltre è stato ipotizzato che gli ICD sono più proni al danno da radiazioni a causa della maggiore quantità di tecnologia, sia software che hardware, che presentano al loro interno. La mancata interazione tra anno di pubblicazione degli studi inclusi nella meta-analisi e difetti di funzione mostra che i dispositivi più moderni presentano lo stesso rischio di quelli più datati.

L’impiego di energie a produzione di neutroni, infine, a causa del significativo aumento del rischio di malfunzionamenti cui è associato, dovrebbe essere evitato ogni volta che sia possibile, specie in portatori di ICD o CRT-D.

Inutile dire che una stretta cooperazione tra cardiologo e radioterapista è cruciale per assicurare un’ottimale gestione dei pazienti portatori di CIED e candidati alla RT.

Bibliografia

  1. Malvasi VL, Imberti JF, Tosetti A et al. A systematic review and meta-analysis on oncological radiotherapy in patients with a cardiac implantable electronic device: Prevalence and predictors of device malfunction in 3121 patients. Eur J Clin Invest 2022;00:e13862.