Diabete e scompenso cardiaco sono due patologie altamente prevalenti e fortemente correlate, basti pensare che il diabete si riscontra in 1 paziente su 3 affetto da scompenso cardiaco e che il diabete incrementa il rischio di scompenso di 2-5 volte [1]. Più recentemente i trial con gli inibitori SGLT-2 (sodio-glucosio cotransportatore 2) hanno dimostrato una significativa riduzione delle ospedalizzazioni per le recidive di scompenso cardiaco e sono entrati a pieno titolo nell’armamentario farmacologico utilizzato per migliorare l’outcome di questi pazienti [2-3].

È chiaro come il diabete sia un target molto importante per la prevenzione dello scompenso, tuttavia la storia naturale che lega queste due condizioni non è stata ancora ben caratterizzata. Sull’ultimo numero di JACC Echouffo-Tcheugui J. e coll. hanno pubblicato un lavoro molto interessante facendo un’analisi retrospettiva dello studio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) per caratterizzare l’influenza del diabete nella progressione dagli stadi preclinici di scompenso cardiaco (A e B) a quelli clinicamente evidenti [4].

Lo studio ARIC ha inizialmente coinvolto oltre 15.000 soggetti da quattro differenti stati Americani, arruolati tra il 1987 ed il 1989 e poi seguiti in modo prospettico negli anni a seguire. Per questa analisi sono stati considerati oltre 4700 pazienti che si presentavano in stadi preclinici di scompenso (stadio A e B). Sono stati ovviamente esclusi quelli con pregressa diagnosi di scompenso cardiaco clinicamente evidente. Per la stadiazione dello scompenso cardiaco è stata impiegata la nuova definizione universale pubblicata dalle società scientifiche nel 2021 [5], dove lo stadio A viene definito come l’assenza di sintomi di scompenso o di alterazioni cardiache strutturali ma in presenza di almeno un fattore di rischio clinico (aterosclerosi, ipertensione arteriosa, diabete, obesità, sindrome metabolica, insufficienza renale); mentre lo stadio B viene definito come la presenza di alterazioni cardiache strutturali o di incremento dei marcatori cardiaci  (NT-proBNP ≥ 125 pg/mL, troponina T ad alta sensibilità > 14 ng/L per le donne e > 22 ng/L per gli uomini) sempre in assenza di sintomi di scompenso. Le alterazioni cardiache strutturali valutate all’ecocardiografia includono: riduzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro, anomalie della cinetica regionale, incremento del volume telediastolico, ipertrofia parietale, valvulopatie aortiche e mitraliche. Per la diagnosi di diabete si è fatto riferimento a quelle riportate in base all’impiego di farmaci ipoglicemizzanti ed in base ai cut-off di glicemia comunemente utilizzati; è stato inoltre definito scompensato il diabete con un valore di emoglobina glicata ≥ 7%. L’outcome primario dello studio è stato la nuova diagnosi di scompenso cardiaco acuto, definito anche come scompenso a frazione d’eiezione (FE) ridotta (HFrEF) o preservata (HFpEF) in base ad una FE rispettivamente ≥ o < 50% al momento dell’ospedalizzazione.

Per quanto riguarda i risultati l’età media è stata di 75.4 anni, con il 58% di donne; il 32.5% dei soggetti (1551) si presentava con scompenso cardiaco in stadio A, mentre il restante 67.5% (3223) in stadio B; in generale la prevalenza del diabete è stata del 30% (1454 pazienti). In entrambi gli stadi preclinici di scompenso cardiaco i soggetti diabetici, rispetto ai non diabetici, presentavano un maggior uso di farmaci antipertensivi (sartani, ace inibitori e beta-bloccanti) ed ipolipemizzanti. Ad un follow-up medio di 7.5 anni, si sono verificati complessivamente 470 eventi di scompenso cardiaco, di cui 233 classificati come HFpEF, 186 come HFrEF e 61 non classificati. I pazienti in stadio B hanno presentato un rischio maggiore di scompenso cardiaco clinicamente evidente indipendente dalla presenza di diabete, tuttavia i soggetti diabetici in stadio B hanno mostrato un rischio assoluto di progressione di almeno 4 volte superiore rispetto ai non diabetici in stadio A ed il rischio era ancora più elevato in presenza di diabete scompensato con Hb glicata ≥ 7% (HR 7.56). La presenza di diabete, soprattutto se scompensato, si è trovata inoltre associata ad una insorgenza di scompenso cardiaco clinicamente evidente in età più precoce sia nello stadio A che nello B. Per quanto riguarda le tipologie di scompenso cardiaco, i soggetti in stadio B e con diabete non controllato hanno presentato un rischio incrementato di circa 5 volte sia di sviluppare HFrEF ed HFpEF rispetto ai non diabetici in stadio A. Anche la durata del diabete sembra avere la sua influenza, infatti i pazienti diabetici da più di dieci anni hanno mostrato un rischio di progressione di circa sei volte maggiore rispetto ai non diabetici in stadio A.

Gli autori dello studio hanno quindi concluso che nei soggetti in stadi preclinici di scompenso cardiaco la presenza di diabete mellito aumenta il rischio di progressione verso lo scompenso clinicamente evidente, il rischio è maggiore per i pazienti che presentano anomalie cardiache strutturali o incremento dei marcatori (stadio B) soprattutto se diabetici scompensati. Diversi meccanismi sono stati chiamati in causa per spiegare questa “relazione pericolosa”, in primis la cardiopatia ischemica ma anche pathway non ischemici che includono: tossicità diretta del glucosio, lipotossicità, incremento della glicazione tissutale che può accrescere la fibrosi, resistenza insulina, disfunzione mitocondriale ed endoteliale [6]. I risultati di questo studio sottolineano l’importanza di una corretta diagnosi e di un adeguato trattamento del diabete nei pazienti nelle fasi “primordiali” dello scompenso cardiaco, prima ancora che si instaurino quelle alterazioni strutturali testimoniate dall’incremento dei bio-marcatori che aumentano drammaticamente il rischio di progressione verso forme di scompenso più avanzata. Alla luce di queste evidenze farmaci come gli SGLT2 inibitori troveranno uno spazio sempre maggiore nella pratica clinica per il trattamento di queste due condizioni.

Bibliografia

1. Ohkuma T, Komorita Y, Peters SAE, Woodward M. Diabetes as a risk factor for heart failure in women and men: a systematic review and meta-analysis of 47 cohorts including 12 million individuals. Diabetologia. 2019;62:1550–1560.
2. Das SR, Everett BM, Birtcher KK, et al. 2020 ACC expert consensus decision pathway on novel therapies for cardiovascular risk reduction in patients with type 2 diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol. 2020;76:1117–1145.
3. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41:255–323.
4. Echouffo-Tcheugui JB, Ndumele CE, Zhang S, et al. Diabetes and Progression of Heart Failure: The Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) Study. J Am Coll Cardiol. 2022;79:2285-2293.
5. Bozkurt B, Coats A, Tsutsui H. Universal definition and classification of heart failure. J Card Fail. 2021;27:387–413.
6. Bugger H, Abel ED. Molecular mechanisms of diabetic cardiomyopathy. Diabetologia. 2014;57: 660–671.