La protesi valvolare aortica biologica ha il vantaggio di evitare al paziente la terapia anticoagulante orale tradizionale a lungo termine, ma, al contempo, lo svantaggio di avere una vita media solitamente inferiore rispetto alla protesi meccanica. (1) Con l’avvento della tecnica percutanea di impianto delle protesi biologiche si è tuttavia ampliata l’indicazione alla sostituzione valvolare anche a quei pazienti con significative comorbidità che non potrebbero effettuare l’intervento tradizionale a causa di un rischio operatorio troppo elevato. (2)

La tecnica chirurgica e la tipologia di valvola da impiantare, inoltre, devono tener conto anche del rischio a cui si espone comunque il paziente nel caso in cui lo stesso debba successivamente sottoporsi ad un reintervento per degenerazione della protesi precedentemente posizionata dal momento che sempre più frequentemente i pazienti hanno un’aspettativa di vita che supera quella media della protesi. Come comportarsi di fronte alla necessità di reintervento?

Nel tentativo di rispondere a questo quesito sono stati pubblicati sull’ultimo numero della prestigiosa rivista Journal of the American College of Cardiology i dati provenienti dal registro internazionale multicentrico REDO-TAVR concepito per meglio caratterizzare la crescente popolazione di pazienti che necessitano di reintervento di sostituzione valvolare aortica dopo un precedente intervento per via percutanea o chirurgica tradizionale. (3) L’endpoint principale di efficacia è stato un endpoint composito a 30 giorni che includeva libertà da eventi mortali, da interventi legati al device o a complicazioni maggiori vascolari o strutturali cardiaci, successo della tecnica (gradiente medio < 20 mmhg e una insufficienza valvolare aortica post procedura meno che moderata) ed infine la mortalità a 30 giorni e ad 1 anno. Il principale endpoint di sicurezza è stato un endpoint composito di mortalità per tutte le cause, ictus cerebri, sanguinamenti maggiori, complicazioni valvolari maggiori o strutturali cardiaci (ostruzione coronarica, rottura dell’anulus, o tamponamento cardiaco), insufficienza renale acuta, insufficienza valvolare aortica moderata o severa, impianto di pacemaker, interventi legati al device a 30 gg.

Dopo l’applicazione del propensity score sono stati individuati 330 pazienti divisi in 2 gruppi numericamente identici: 165 soggetti nel gruppo sottoposto a reintervento per via percutanea dopo essere stati sottoposti ad intervento sempre per via percutanea (TAV in TAV) e 165 soggetti nel gruppo sottoposto a reintervento per via percutanea dopo essere stati sottoposti a intervento tradizionale (TAV in SAV). Il braccio TAV in TAV ha presentato un gradiente transvalvolare medio inferiore rispetto al braccio TAV in SAV (25mmHg vs 35 mmHg, p<0.001) ma un più alto grado di insufficienza aortica residua di grado almeno moderato (69.6% vs 58.6%, p=0.002). Inoltre, i pazienti TAV in TAV erano mediamente più fragili (41.2% vs 24.6%, p<0.001) e con più comorbidità (diabete, malattia vascolare periferica e patologie polmonari severe). A 30 giorni i pazienti TAV in TAV hanno avuto un tasso di successo procedurale più alto rispetto al gruppo TAV in SAV (72.7% vs 62.4%, p=0.045) guidato soprattutto da una minor gradiente transvalvolare aortico, minore incidenza di malposizionamento protesico, minore incidenza di ostruzione coronarica e minor tasso di conversione alla chirurgia a cielo aperto. Sempre a 30 giorni l’area valvolare aortica era più grande (1.55 cm2 vs 1.37 cm2, p=0.040) nel gruppo TAV in TAV e tale divario si è mantenuto ad 1 anno di follow-up sebbene ci siano stati più sanguinamenti maggiori (10.3% vs 5.2%, p=0.061), comparsa di insufficienza renale acuta (4.2% vs 1.3%, p=0.091) e insufficienza valvolare aortica residua di grado medio 36.1% vs 17.2%, p=0.003). Il tasso di mortalità a 30 giorni è stato del 3% nei pazienti TAV in TAV e 4.4% nei pazienti TAV in SAV (p=0.570), mentre ad 1 anno i tassi erano rispettivamente del 11.9% e 10.2% (p=0.633).

Riassumendo i dati suggeriscono un successo procedurale più alto della tecnica TAV in TAV rispetto alla tecnica TAV in SAV in quanto il gradiente transvalvolare medio residuo è risultato inferiore nel primo caso sebbene sia più frequente un’insufficienza valvolare post procedura. Nonostante questi apparenti vantaggi osservati nel gruppo TAV in TAV, non si è osservata una differenza significativa in termini di mortalità a 30 giorni e ad 1 anno nelle due strategie.

Resta ancora pertanto poco chiara la migliore strategia in caso di reintervento. Probabilmente dipende dall’abilità del centro dove si effettua, dalla bontà del primo impianto e dalle condizioni generali del paziente. Sono ovviamente necessari studi con coorti più numerose sebbene quello descritto presenti la casistica più ampia al momento. .

Bibliografia

1. Head SJ, Çelik M, Kappetein AP. Mechanical versus bioprosthetic aortic valve replacement. Eur Heart J 2017;38:2183–91.
2. Didier R, Eltchaninoff H, Donzeau-Gouge P, et al. Five-year clinical outcome and valve durability after transcatheter aortic valve replacement in high-risk patients. Circulation 2018;138: 2597–607.
3. Landes U, Sathananthan J, Witberg G, De Backer O, Sondergaard L, Abdel-Wahab M, Holzhey D, Kim WK, Hamm C, Buzzatti N, Montorfano M, Ludwig S, Conradi L, Seiffert M, Guerrero M, El Sabbagh A, Rodés-Cabau J, Guimaraes L, Codner P, Okuno T, Pilgrim T, Fiorina C, Colombo A, Mangieri A, Eltchaninoff H, Nombela-Franco L, Van Wiechen MPH, Van Mieghem NM, Tchétché D, Schoels WH, Kullmer M, Tamburino C, Sinning JM, Al-Kassou B, Perlman GY, Danenberg H, Ielasi A, Fraccaro C, Tarantini G, De Marco F, Redwood SR, Lisko JC, Babaliaros VC, Laine M, Nerla R, Castriota F, Finkelstein A, Loewenstein I, Eitan A, Jaffe R, Ruile P, Neumann FJ, Piazza N, Alosaimi H, Sievert H, Sievert K, Russo M, Andreas M, Bunc M, Latib A, Godfrey R, Hildick-Smith D, Chuang MA, Blanke P, Leipsic J, Wood DA, Nazif TM, Kodali S, Barbanti M, Kornowski R, Leon MB, Webb JG. Transcatheter Replacement of Transcatheter Versus Surgically Implanted Aortic Valve Bioprostheses. J Am Coll Cardiol. 2021 Jan 5;77:1-14.