L’insufficienza mitralica funzionale è come noto secondaria alla dilatazione dell’anulus o al malfunzionamento del muscolo papillare per via delle variazioni della geometria ventricolare. E’ comune nei pazienti con scompenso cardiaco (specie nel fenotipo con disfunzione sistolica) e si associa ad una prognosi infausta. (1) Nonostante le attuali terapie mediche raccomandate dalle linee guida, una significativa quota di pazienti rimane sintomatica. Le ultime linee guida suggeriscono come possibile opzione la riparazione transcatetere sebbene i due maggiori trial pubblicati ad oggi ovvero il MITRA-FR e il COAPT con follow-up a due anni abbiano dato risultati contrastanti. Mentre il COAPT evidenziò un beneficio derivante dalla riparazione transcatetere in termine di mortalità per tutte le cause o riduzione di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco, lo studio MITRA-FR risultò negativo.(2,3).
Come giustificare questa disparità di risultati? Si sono chiamate in causa marcate differenze nei due studi riguardo la severità dello scompenso cardiaco, l’eziologia della valvulopatia e la terapia medica impiegata. Quel che è certo è che ad oggi rimangono delle incertezze su ruolo della riparazione transcatetere della mitrale specie nel trattamento della insufficienza moderata e moderato-severa.
Nella seconda giornata dei lavori del congresso della Società Europea di Cardiologia che si sta svolgendo a Londra in questi giorni e contemporaneamente pubblicati sul New England Journal of Medicine, sono stati presentati i dati dello studio multicentrico randomizzato RESHAPE-HF2 che può chiarire molti dubbi. Lo studio ha arruolato da marzo 2015 ad ottobre 2023 N 505 pazienti con scompenso cardiaco sintomatico (frazione di eiezione compresa tra 20 e 50%) ed insufficienza mitralica funzionale da moderata a moderata-severa in assenza di indicazione cardio-chirurgica. (4) Sono stati inoltre esclusi i pazienti che nei 90 giorni precedenti la randomizzazione erano stati sottoposti a rivascolarizzazione coronarica, chirurgia cardiaca o ablazione di fibrillazione atriale e tutti i casi di insufficienza mitralica organica. N 250 pazienti sono stati assegnati al braccio riparazione transcatetere con Mitraclip e N 255 alla sola terapia medica ottimizzata. Le visite di follow-up sono state programmate alla dimissione per il braccio Mitraclip e poi per tutti a 30, 180, 365 giorni e poi annuali.
Gli autori hanno adottato ben tre endpoint primari: 1) il composito di ospedalizzazioni per scompenso o morte cardiovascolare durante i primi due anni di follow-up, 2) le ospedalizzazioni per scompenso durante i primi 2 anni di follow-up e 3) il cambiamento rispetto al basale del questionario di percezione da parte del paziente dello stato di salute KCCQ-OS.
Endpoint secondari includevano la presenza di insufficienza mitralica di grado medio ad un anno, il cambiamento ad un anno del test dei 6 minuti, la morte per ogni causa, i ricoveri per qualsiasi causa a due anni ed infine la classe funzionale NYHA I o II ad 1 anno.
L’età media dei pazienti è stata di 70 anni, l’80% erano di sesso maschile , il 35% presentava una cardiomiopatia non ischemica e il 29% aveva una stimolazione biventricolare. La frazione di eiezione media era del 31% con un volume telediastolico medio di 205 ml ed un’area rigurgitante effettiva media di 0.23 cm2, un volume rigurgitante medio di 36 ml (che configurano una insufficienza mitralica per lo più moderata) ed un KCCQ-OS di 43 punti. Nel braccio Mitraclip l’entità dell’insufficienza mitralica post procedura era pari a 1+ in 181 pazienti (74.5%), 2+ in 43 pazienti (17.7%), 3+ in 10 pazienti (4.1%) e 4+ in 9 pazienti (3.9%). La procedura è stata effettuata in 220 pazienti entro 14 giorni dalla randomizzazione impiegando mediamente circa 2 ore di lavoro e un tempo di fluoroscopia di 22 minuti.
A 2 anni il tasso di ricoveri per scompenso cardiaco o morte per cause cardiovascolari è stato di 37 eventi per 100 pazienti/anno nel gruppo Mitraclip contro 58.9 eventi per 100 pazienti/anno nel gruppo trattamento medico (p=0.002).
Il tasso di ricoveri per scompenso è stato di 26.9 eventi per 100 pazienti/anno nel braccio Mitraclip contro 46.6 eventi per 100 pazienti/anno nel braccio trattamento medico (p=0.002). Il cambiamento medio del KCCQ-OS ad 1 anno è stato di 21 punti nel gruppo Mitraclip contro 8 punti nel gruppo trattamento medico (p<0.001).
Riguardo gli end-point secondari, ad 1 anno il 74.5% dei soggetti nella coorte Mitraclip contro il 58.5% dei soggetti nella coorte trattamento medico aveva una classe NYHA I o II (p<0.001) mentre il cambiamento medio al test dei 6 minuti era di 34 metri nel gruppo Mitraclip contro 5 metri nel gruppo trattamento medico (p=0.047). Il 90.4% dei soggetti nel gruppo Mitraclip contro 36.1% nel gruppo trattamento medico aveva ad 1 anno una insufficienza mitralica 2+ o inferiore.
Riguardo gli eventi avversi nel gruppo Mitraclip, essi si sono verificati nell’1.6% ed includevano 2 casi di ematoma, un caso di versamento pericardico e 1 caso di perforazione atriale che ha richiesto una toracotomia per la risoluzione al termine della procedura di impianto.
Commento
Emerge come dato fondamentale l’efficacia del trattamento transcatetere dell’insufficienza mitralica funzionale (prevalentemente di grado moderato o moderato-severo) nei pazienti con scompenso cardiaco sintomatico nonostante l’impiego della terapia medica ottimizzata. L’utilizzo della mitral-clip ha infatti determinato un tasso inferiore di ricoveri per scompenso cardiaco o morte per cause cardiovascolari a 2 anni, come anche una riduzione del tasso di ricoveri per scompenso cardiaco. In linea con questi dati la soluzione interventistica si è inoltre tradotta a due anni dall’intervento in un punteggio significativamente più alto del KCCQ-SO, come indice di stato di salute, in un incremento della percentuale di pazienti in NYHA I o II e dei soggetti con una insufficienza mitralica lieve o media. Inoltre la stima della riduzione del rischio di ricovero per scompenso cardiaco è stata del 20% circa.
Gli studi precedentemente pubblicati coinvolgevano prevalentemente pazienti con insufficienza mitralica severa; infatti l’area rigurgitante effettiva infatti degli studi COAPT del MITRA-FR erano di 0.40 cm2 e 0.31 cm2 contro 0.25 cm2 del RESHAPE-HF2 .
Mentre nel COAPT la mortalità per ogni causa era significativamente ridotta dalla terapia con mitral-clip ( HR 0.62), nel RESHAPE-HF2 ( così come nel MITRA-FR ) tale end-point non si è ridotto in modo significativo.
Probabilmente si è assistito ad in beneficio clinico meno marcato rispetto al COAPT, avendo il RESHAPE-HF2 arruolato una popolazione con insufficienza mitralica meno grave e con scompenso cardiaco meno avanzato. Non a caso si sono registrati nel complesso meno eventi; il tasso di mortalità per ogni causa nel gruppo di controllo era del 29.6% contro il 46.1% dello studio COAPT mentre il tasso di ricovero per scompenso era di circa la metà rispetto a quanto osservato nel COAPT.
Lo studio allarga le conoscenze sull’impiego della terapia transcatetere della insufficienza mitralica funzionale, suggerendo tale soluzione anche ai soggetti con insufficienza di grado moderato o moderato-severo, anche se in questo contesto clinico non sembra possibile ottenere un miglioramento della sopravvivenza.
Abbiamo ora tre trials a disposizione che contribuiscono a chiarire le indicazioni alla mitral-clip. Sappiamo quando è troppo tardi per intervenire (MITRA-FR) e quando invece possiamo fare qualcosa.
Bibliografia
1. Adamo M, Chioncel O, Benson L, et al. Prevalence, clinical characteristics and outcomes of heart failure patients with or without isolated or combined mitral and tricuspid regurgitation: an analysis from the ESC-HFA Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail 2023;25:1061-71.
2. Iung B, Armoiry X, Vahanian A, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation: outcomes at 2 years. Eur J Heart Fail 2019;21:1619-27.
3. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307-18.
4. Anker SD, Friede T, Bardeleben RS et al. Transcatheter valve repair in heart failure with moderate to severe mitral regurgitation. N Engl. J Med published ahead of print 31 Aug 2024.