L’utilizzo dell’aspirina in prevenzione primaria, in pazienti senza evidenza di aterosclerosi cardiovascolare (ATSCV), è tuttora controverso ed è stato oggetto negli ultimi anni di numerosi dibattiti. Il lavoro di Ajufo e colleghi presentato su JAMA (1) prende in considerazione il potenziale ruolo del Coronary Artery Calcium (CAC) score nell’individuare pazienti che potrebbero trarre beneficio dalla terapia con aspirina a basse dosi in prevenzione primaria.

Gli outcomes analizzati sono stati l’incidenza di eventi emorragici maggiori e gli eventi cardiovascolari responsabili di morte cardiaca o ricovero. E’ stato successivamente valutato il rapporto rischio/beneficio della terapia con acido acetilsalicidico (ASA), in termini di eventi cardiovascolari ( morte cardiaca o ricovero ). Per valutare l’effetto a lungo termine dell’ASA sugli eventi cardiovascolari e gli eventi emorragici in base ai differenti cut-off di calcium score (0, 100, ³ 100) si sono applicati dati derivati da meta-analisi sull’impiego del farmaco.

Lo studio prospettico si riferiva allo studio di coorte “Dallas Heart Study e comprendeva 2191 pazienti senza aterosclerosi cardiovascolare e non in terapia con ASA al momento dell’arruolamento (età media 44 anni, 57% donne, 47% afro-americani). Di questi il 49% aveva un CAC score di zero e il 7% ≥ 100. Durante il follow-up durato 12 anni si sono verificati 116 eventi emorragici e 123 eventi cardiovascolari. L’incidenza di eventi cardiovascolari e di eventi emorragici aumentava proporzionalmente con il CAC score. Elevati livelli di CAC score (CAC 1-99 e ≥ 100 vs CAC 0) sono risultati essere associati sia ad un’aumentata incidenza di sanguinamenti (HR 2.6; 95% CI 1.15-4.3) che di eventi cardiovascolari (HR 5.3; 95% CI 3.6-7.9).

Correggendo questi dati per i fattori di rischio clinici è emerso però, che l’associazione tra CAC e rischio di sanguinamento perdeva di significatività;  rimaneva invece una chiara associazione tra CAC ed eventi cardiovascolari.

Applicando dati emersi dalle metanalisi, l’uso di aspirina appariva dannosa (net harm) nei soggetti a basso rischio di eventi cardiovascolari ASCVD (< 5% a 10 anni) ed a rischio intermedio (compreso tra  5%  e 10% a 10 anni) indipendentemente dal CAC score.  L’aspirina comportava invece un beneficio netto nei soggetti con CAC score > 100 purchè fosse presente  un basso rischio di sanguinamento  ed un rischio di eventi cardiovascolari ASCVD intermedio o alto. Infine nei soggetti ad alto rischio di sanguinamento, l’aspirina risultava dannosa, indipendentemente dal CAC score a dal rischio ASCVD.

Commento:

Negli ultimi anni tre trial randomizzati hanno ridefinito il ruolo dell’ASA in prevenzione primaria; sottolineando come l’età avanzata fosse associata ad un aumentato rischio di sanguinamento e mortalità (trial ASPREE). Lo studio ARRIVE invece aveva dimostrato come l’aspirina non fosse in grado di ridurre gli eventi cardiovascolari (CV) in individui con rischio CV intermedio. Mentre il trial ASCEND ha riscontrato un elevato tasso di sanguinamenti maggiori nel gruppo di pazienti diabetici, in assenza di aterosclerosi CV. Sulla base di questi studi nel 2019 le linee guida americane ACC/AHA per la prevenzione primaria delle patologie cardiovascolari (2) avevano fatto un downgrade dell’ASA riservandola (in classe IIb) solo ai pazienti alto rischio CV e senza rischi di sanguinamento.

Lo studio di Ajufo e colleghi, seppure con alcune limitazioni legate prevalentemente al numero esiguo di pazienti con  CAC score elevati nelle categorie a rischio più basso, apre la strada all’utilizzo di questo parametro nella scelta dei pazienti da candidare a terapia con ASA in prevenzione primaria. L’utilizzo della TC per la valutazione del CAC score era già stato consolidato e riconosciuto dalle linee guida nella selezione dei candidati a terapia con statine, ma non era ancora stato approfondito nel campo dell’aspirina.

In linea con gli studi pregressi questo lavoro ha dimostrato che non ci sono benefici nell’utilizzo di ASA in prevenzione primaria nei pazienti a basso rischio cardiovascolare. L’invito degli autori è però quello di personalizzare il più possibile le terapie di prevenzione primaria nei pazienti a rischio intermedio ed alto, avvalendosi di strumenti come la valutazione del CAC score, che ha dimostrato di essere strumento valido nella stratificazione del rischio aterosclerotico CV.

Un CAC score elevato ci può essere utile per individuare i pazienti che possono beneficiare della terapia con ASA in prevenzione primaria, a patto che il rischio cardiovascolare sia intermedio o alto e il rischio di sanguinamento sia basso.

Intervista a Francesco Prati

Uno studio interessante. E’ giusto parlare di seconda chance per l’aspirina in prevenzione primaria?

Prof. Prati: “Si, penso di si. Lo studio è di difficile lettura per la metodologia applicata. L’effetto dell’aspirina sugli eventi clinica era infatti derivato da studi di meta-analisi. Lo studio rafforza il concetto molto importante secondo il quale l’aspirina va impiegata anche in prevenzione primaria dopo avere valutato il rischio di sanguinamenti e l’estensione della aterosclerosi coronarica, valutata con il calcium score”.

Lo trova applicabile questo concetto nella pratica clinica?

Prof. Prati: “Il problema è appunto trasferire questi concetti nella clinica. La soluzione che più o meno viene indirettamente proposta prevede l’impiego di score di rischio sia per gli  eventi ischemici che per quelli emorragici. Di fatto chi ha un rischio emorragico alto non deve assumere aspirina. Chi poi ha un CAD superiore a 100 può beneficiare dell’aspirina purchè vi sia un rischio di eventi ischemici (ASCVD) almeno intermedio. La mia impressione però è che gli score di rischio non vengano molto applicati dai medici”.

Come trasferire allora queste complesse informazioni alla pratica clinica?

Prof. Prati. “Non penso sia semplice. Ammetto peraltro di impiegare poco gli score. Lo studio rafforza comunque un’abitudine clinica che seguo con un po’ di timidezza. Per chi applica il calcium score in prevenzione primaria ( io lo faccio regolarmente)  la terapia con aspirina andrebbe probabilmente consigliata a chi ha livelli di calcium score maggiori di 100 e almeno un fattore di rischio cardiovascolare ( ipercolesterolemia, diabete, familiarità, fumo). Se si applica lo score di rischio ASCVD molti soggetti oltra i 50 anni hanno un rischio intermedio se presentano almeno un fattore di rischio”.

Come e quanto viene utilizzata l’aspirina in prevenzione primaria ?

Prof. Prati: ” Direi che viene consigliata a molti pazienti dai medici curanti quando si evidenzia un restringimento carotideo anche se di grado moderato. Io credo sia più ragionevole basare la stratificazione del rischio sul calcium score. Si tratta di un esame semplice, a basso costo, in grado di quantificare l’aterosclerosi coronarica ed infine molto utilizzato in ricerca  per valutare il rischio cardiovascolare”.

References

1. Ajufo E, Ayers C, Virgen R et al. Value of Coronary Artery Calcium Scanning in Association With the Net Benefit of Aspirin in Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease; JAMA Cardiol, 2020
2. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines; J Am Coll Cardiol. 2019 Mar, 74 (10) e177–e232