Coronarografia in emergenza o in differita nei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero? Risultati del trial EMERGE
di Simone Budassi
19 Luglio 2022

L’infarto miocardico secondario all’occlusione acuta di un’arteria coronarica rimane la causa più frequente di morte cardiaca improvvisa [1].  La percentuale di pazienti dimessi dall’ospedale con infarto ed arresto cardiaco e con sequele neurologiche varia dal 2% al 18% si tratta di un problema rilevante di salute pubblica [2] Lo studio coronarografico urgente è indicato quando l’elettrocardiogramma post risuscitazione mostra un sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), in questi casi la probabilità di trovare una lesione acuta si aggira intorno al 70%. Diverso è il caso di pazienti sopravvissuti ad un arresto cardiaco in cui non vi è evidenza di alterazioni elettrocardiografiche post risuscitazione. Vari studi randomizzati (COACT, PEARL, TOMAHAWK) hanno recentemente studiato questa popolazione non trovando benefici, in termini  sopravvivenza, in seguito all’effettuazione della coronarografia (in urgenza o differita [3,4,5]).

Il trial randomizzato multicentrico EMERGE [6], ha incluso 279 pazienti tra il 2017 e il 2020, che avevano avuto un arresto cardiaco extra ospedaliero (OHCA) senza evidenza di STEMI. 141 hanno ricevuto una coronarografia in urgenza, 138 una coronarografia differita. L’endpoint primario era la sopravvivenza a 180 giorni con nessuna o minime sequele neurologiche. Inoltre, i pazienti venivano visitati da un medico che non era a conoscenza del braccio della randomizzazione e che valutava la categoria di performance cerebrale (CPC), assegnando ai soggetti un valore di 1 o 2 se avevano nessuna o minime sequele neurologiche. Endpoint secondari erano episodi di shock, tachicardia, fibrillazione nelle 48 ore dopo l’accesso in ospedale, cambiamenti nella frazione d’eiezione (FE) del ventricolo sinistro tra il basale e a 180 giorni, sequele neurologiche maggiori (CPC 3 o 4). In entrambe le braccia dello studio, se alla coronarografia veniva chiaramente evidenziata una lesione culprit, si procedeva ad angioplastica (PCI), mentre la rivascolarizzazione di lesioni non culprit era scoraggiata.  Nei due gruppi non si sono osservate differenze per quanto riguardava le caratteristiche delle manovre di risuscitazione. La coronarografia è stata eseguita nell’89.4% del braccio coronarografia in emergenza e nel 53.6% del gruppo coronarografia differita. Il tempo medio che trascorreva prima di eseguire l’esame era di 2 ore nel primo gruppo e 65.5 nel secondo. Il numero di angioplastiche era più alto nel gruppo che effettuava coronarografia in emergenza (30.2%) rispetto al gruppo in cui veniva procrastinato l’esame (23%). Il motivo principale per cui non venivano effettuate angioplastiche era per assenza di una chiara lesione culprit. Non si sono osservate differenze nella sopravvivenza a 180 giorni con CPC 1 o 2 (34.1% nel primo gruppo vs 30.7% nel gruppo coronarografia differita, HR 0.87; 95% CI; 0.65-1.15, p=0.32). Anche la sopravvivenza complessiva a 180 giorni era simile (36.2% vs 33.3% HR 0.86; 95% CI, 0.64, p=0.31).

Gli autori hanno inoltre condotto una metanalisi sull’argomento, utilizzando i tre trial [3,4,5] recentemente pubblicati che avevano utilizzato una metodologia statistica simile a quella dell’EMERGE. L’analisi combinata di questi studi non ha mostrato benefici della coronarografia in emergenza in pazienti con OHCA e senza evidenza di STEMI all’ECG (1446 pazienti), in altri termini il procrastinare la coronarografia, magari fino al miglioramento delle condizioni emodinamiche del soggetto, non ha portato ad un peggioramento della prognosi.

I risultati dei trial pubblicati prima dell’EMERGE erano già stati recepiti dall’European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine che nelle linee guida rilasciate nel 2021 avevano modificato i livelli di raccomandazione della coronarografia urgente nei pazienti con OHCA e senza STEMI, che dovrebbe essere presa in considerazione in caso di alta probabilità di occlusione coronarica (ad esempio in caso di instabilità emodinamica o elettrica).

Il trial EMERGE conferma ulteriormente questi risultati che potrebbero avere importanti risvolti in termine di organizzazione dei nostri sistemi sanitari. In particolare per quanto riguarda la catena dell’infarto miocardico, vanno veicolati in centri dotati di laboratori di emodinamica h 24 quei pazienti in cui l’esame va eseguito in urgenza e trasferirli con priorità minore in caso di arresto cardiaco extraospedaliero senza evidenza di STEMI all’ECG, gestendo così al meglio le limitate risorse.

Il principale limite dello studio risiede nel ridotto numero di pazienti, non essendo stato raggiunto il target di pazienti arruolati inizialmente prefissato. Inoltre, la determinazione delle lesioni culprit era soggettiva e non sottoposta ad analisi da parte di un core lab indipendente, così come l’ecocardiogramma basale e a 180 giorni e la valutazione dello stato neurologico.

 Bibliografia

1.Deo R, Albert CM. Epidemiology and genetics of sudden cardiac death. Circulation. 2012 Jan 31;125(4):620-37. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.023838. PMID: 22294707; PMCID: PMC3399522.

2. Writing Group Members, Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS et al. American Heart Association Statistics Committee; Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2016 Jan 26;133(4):e38-360. doi: 10.1161/CIR.0000000000000350. Epub 2015 Dec 16. Erratum in: Circulation. 2016 Apr 12;133(15):e599. PMID: 26673558.

3. Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW et al. Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med. 2019 Apr 11;380(15):1397-1407. doi: 10.1056/NEJMoa1816897. Epub 2019 Mar 18. PMID: 30883057.

4. Kern KB, Radsel P, Jentzer JC et al. Randomized Pilot Clinical Trial of Early Coronary Angiography Versus No Early Coronary Angiography After Cardiac Arrest Without ST-Segment Elevation: The PEARL Study. Circulation. 2020 Nov 24;142(21):2002-2012. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049569. Epub 2020 Sep 28. Erratum in: Circulation. 2020 Nov 24;142(21):e374. PMID: 32985249.

5. Desch S, Freund A, Akin I et al. Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med. 2021 Dec 30;385(27):2544-2553. doi: 10.1056/NEJMoa2101909. Epub 2021 Aug 29. PMID: 34459570.

6. Hauw-Berlemont C, Lamhaut L, Diehl JL et al. Emergency vs Delayed Coronary Angiogram in Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest: Results of the Randomized, Multicentric EMERGE Trial. JAMA Cardiol. 2022 Jul 1;7(7):700-707. doi: 10.1001/jamacardio.2022.1416. PMID: 35675081; PMCID: PMC9178496.