CASO CLINICO
Un uomo di 67 anni, sottoposto nel 2007 a sostituzione dell’aorta ascendente e riparazione della valvola aortica, nel 2013 per riscontro ecocardiografico di stenosi aortica severa ed insufficienza mitralica severa, veniva sottoposto a nuovo intervento cardiochirurgico con impianto in sede aortica di protesi biologica Edwards Magna Ease 23 mm e contestuale anuloplastica mitralica con anello Physio 34mm. Dopo diversi anni di apparente buona salute, nel 2017 il paziente ha eseguito un controllo cardiologico con ecocardiogramma che ha mostrato una degenerazione della protesi biologica condizionante una stenosi aortica di grado moderato (Gradiente medio 27 mmHg) ed una insufficienza peri-protesica di grado severo (PHT 376 msec), una dilatazione del ventricolo sinistro (DTD 72mm) che appariva disfunzionante (FE 32%), una dilatazione dell’atrio sinistro (LAVi 83ml/m2), un’insufficienza tricuspidalica moderata con PAPs stimata di 30 mmHg.
A questo punto è stata eseguita una angio TC dell’aorta e dell’asse iliaco-femorale per valutare la fattibilità di una eventuale procedura transcatetere e, quindi, dopo stratificazione del rischio operatorio chirurgico (STS 5,7%, Euroscore II 6,7%), in considerazione del possibile terzo reintervento e del diniego del paziente ad effettuare un redo chirurgico, l’Heart Team ha posto indicazione ad effettuare impianto percutaneo di valvola aortica transcatetere in valvola biologica (TAVI ViV) e contestuale chiusura del leak periprotesico.
| Figura 1: proiezione in asse corto dell’ EcocolorDoppler Transesofageo: il leak è visibile ad ore 1-2 |
Figura 2b: Determinazione della proiezione di lavoro più “confortevole” per la visione angiografica 2D (proiezione finale LAO 45°; CAU 13°)
Per affrontare al meglio una procedura complessa come questa, è importante ottenere quante più informazioni possibili dall’imaging pre-operatorio. Quindi tramite l’ecocardiogramma transesofageo abbiamo potuto valutare la zona del leak in asse corto (Figura 1) e, tramite la TC aorta, abbiamo potuto stabilire quale fosse la proiezione che permettesse la migliore visualizzazione del leak periprotesico (figura 2a e 2b).
| Figura 2a: ricostruzione della proiezione transesofagea alla angio-TC con posizionamento di repere (punto 1) in prossimità del leak |
Figura 2b: Determinazione della proiezione di lavoro più “confortevole” per la visione angiografica 2D (proiezione finale LAO 45°; CAU 13°)
| Figura 3: Amplatzer Vascular Plug tipo III (St. Jude Medical, Austin, TX, USA) |
Successivamente abbiamo scelto i device: per la chiusura del leak abbiamo optato per un Amplatzer Vascular Plug di tipo 3 (AVP III) (figura3) e per la TAVI ViV una protesi evolute Evolut R 23mm (figura 4).
| Figura 4: Modello Evolut R 23 mm (Medtronic Inc., Galway, Ireland) |
La procedura è stata condotta in anestesia generale e con supporto dell’ecocardiogramma esofageo. Nel decidere la strategia procedurale, bisognava scegliere se effettuare prima la chiusura del leak e successivamente la TAVI o viceversa. Riflettendo sul fatto che l’eventuale Evolut R avrebbe potuto causare intralcio al successivo rilascio del dispositivo di chiusura leak, abbiamo ritenuto opportuno procedere prima alla chiusura del leak e successivamente avremmo effettuato la TAVI ViV.
Sfruttando la proiezione di lavoro precedentemente ricavata dalla TC, abbiamo potuto crossare facilmente il leak e posizionare il primo plug. Per l’evidenza di insufficienza perivalvolare, abbiamo deciso di rilasciare un secondo plug con insufficienza residua lieve. (Figura 5)
| Figura 5: steps procedura di chiusura leak; a) cross leak perivalvolare; b) posizionamento del primo AVP III; c) rilascio e controllo ecocardiografico del leak residuo; d) rilascio secondo AVP III. |
A questo punto dovevamo crossare la valvola biologica degenerata che, a differenza del crossing di valvole aortiche native stenotiche, è una procedura molto più complessa; in questo particolare caso, dopo molteplici tentativi infruttuosi in cui la guida a punta retrattile continuava ad attraversare il piano valvolare attraverso il leak residuo, bisognava pensare ad un strategia alternativa. Ovviamente crossare la valvola per via anterograda tramite puntura transettale sarebbe stata la scelta più adeguata, ma si è pensato ad una soluzione “alternativa”: sfruttando “la strada naturale” che la guida imboccava attraverso il leak residuo, abbiamo avanzato un pig-tail tagliato in punta in ventricolo sinistro così da poter crossare la valvola per via anterograda (dal ventricolo sinistro all’aorta) e attraverso l’arteria femorale controlaterale abbiamo avanzato un catetere “snare” col quale abbiamo catturato la guida crossata per via anterograda creando così un “circuito” grazie al quale abbiamo potuto avanzare il catetere dello snare in ventricolo sinistro e, dopo aver svincolato lo snare dalla guida precedentemente avanzata in ventricolo dal leak residuo, abbiamo potuto avanzare una guida stiff e continuare la procedura come una TAVI standard (figura 6 e 7).
| Figura 6: Crossing anterogrado della valvola biologica degenerata attraverso il leak residuo; a) cross anterogrado della valvola [in seguenza: crossing per via retrograda attraverso il leak residuo – pig tail tagliato posizionato in ventricolo (per favorire l’uscita della guida) – avanzamento della guida dal ventricolo verso l’aorta]; b) cattura della guida in aorta con catetere snare e successivo avanzamento per via retrograda in ventricolo attraverso la valvola biologica degenerata; c) avanzamento del catetere dello snare in ventricolo; d) scambio del “lazo” snare con guida amplatzer superstiff. |
Il decorso postoperatorio è stato regolare; il paziente è stato sottoposto a trasfusione di 1 sacca di emazie concentrate ed ha avuto un lieve rialzo della creatinina ematica. Il controllo ecocardiografico postoperatorio ha dimostrato la buona riuscita dell’intervento con insufficienza residua di grado lieve e gradiente medio residuo quasi assente con dimissione dall’ospedale dopo 5 giorni. Al controllo ecocardiografico e clinico ad un mese ed un anno, il paziente è ancora asintomatico, in buon compenso emodinamico con buoni parametri ecocardiografici.
Figura 7: procedura TAVI standard
Conclusioni:
Al giorno d’oggi il trattamento delle protesi biologiche aortiche degenerate rappresenta una sfida importante. Il gold standard è il re-do chirurgico, ma a volte questa scelta terapeutica non è attuabile, soprattutto nei pazienti ad elevato rischio chirurgico. Il trattamento percutaneo con impianto di protesi transcatetere può rappresentare una valida alternativa in questo particolare sottogruppo di pazienti. La peculiarità del caso clinico illustrato consiste nel fatto che il trattamento con TAVI di una protesi aortica degenerata è stato associato con la chiusura di un leak periprotesico, un combinazione che può aumentare la difficoltà della procedura, il cui momento cruciale è rappresentato dal crossing retrogrado della valvola. In linea di massima, nei casi di presenza di leak nel contesto di protesi biologiche degenerate, sarebbe opportuno trattare prima i leak e successivamente effettuare la TAVI. Il crossing della valvola per via retrograda sfruttando il leak residuo come in questo caso, può rivelarsi una strategia efficace, e soprattutto una valida alternativa alla puntura transettale, per completare la procedura in maniera sicura ed efficace.