Un recente studio randomizzato pubblicato nel prestigioso  New England Journal of Medicine, ha dimostrato come i pazienti sottoposti ad anuloplastica della valvola tricuspide contestualmente a chirurgia della valvola mitrale per insufficienza valvolare degenerativa (primaria), presentino una prognosi migliore. A due anni dal doppio intervento valvolare si osservava un tasso minore di morte, re-interventi per insufficienza della tricuspide (IT) o progressione di almeno due gradi dell’entità del rigurgito valvolare (1).

Gammie et al.  hanno  randomizzato ad anuloplastica della tricuspide per insufficienza di grado moderato 401 pazienti sottoposti a chirurgia della mitrale su base degenerativa. L’endpoint primario dello studio a 2 anni era un composito di re-intervento per IT, progressione (di almeno due gradi) dell’IT, o morte.

I pazienti con trattamento concomitante di entrambe le valvulopatie hanno mostrato una significativa riduzione dell’endpoint primario (3.9% nel gruppo con trattamento di doppia valvola rispetto al 10.2% del gruppo in cui veniva trattata solo la valvola mitrale, con un Relative Risk (RR) di 0.37, 95% confidence interval [CI], 0.16 to 0.86; P = 0.02).

La mortalità a due anni è stata del 3.2% nel gruppo con trattamento di ambedue le  valvole e 4.5% nel gruppo di trattamento della sola mitrale (RR, 0.69; 95% CI, 0.25 to 1.88).

La prevalenza di progressione dell’insufficienza della tricuspide era più bassa nel gruppo con trattamento di ambedue le valvole  (0.6% vs. 6.1%; RR, 0.09; 95% CI, 0.01 to 0.69).

L’incidenza di eventi avversi cardiaci e cerebrovascolari, status funzionale e qualità di vita era simile nei due gruppi a due anni, nonostante un’incidenza di impianto di pacemaker più alta nel gruppo con trattamento di ambedue le  valvole (14.1% vs. 2.5%; rate ratio, 5.75; 95% CI, 2.27 to 14.60).

Negli ultimi anni la malattia  della valvola tricuspide ha acquisito  sempre maggiore importanza, per via   del suo impatto sulla mortalità e morbidità.

Non è ancora chiaro quale sia il miglior approccio di trattamento nei pazienti con insufficienza della valvola tricuspide moderata o di grado inferiore nei soggetti operati per insufficienza valvolare mitralica degenerativa. Le ultime linee guida (2) si basano solo  su studi osservazionali, con una classe di raccomandazione IIb e livello di evidenza C.

Questo studio (1) , il primo randomizzato, costituisce una pietra miliare su questo argomento ma presenta alcune limitazioni da sottolineare vista la ridotta numerosità del campione. L’endpoint composito ha incluso  sia parametri ecocardiografici che clinici e trarre delle conclusioni cliniche definitive non è stato possibile. Inoltre, lo studio è stato disegnato per includere pazienti con insufficienza della tricuspide di grado moderato o inferiore, con dilatazione anulare, e non raccoglieva una popolazione numericamente sufficiente per verificare gli esiti all’interno dei vari sottogruppi.

Infine, il follow-up di soli 2 anni potrebbe non cogliere gli effetti clinici a lungo termine della progressione dell’insufficienza tricuspidalica. Il successivo follow-up a 5 anni permetterà di indagare ulteriormente i supposti benefici del concomitante trattamento della valvola mitrale e tricuspide.

References:

1.  Gammie JS., Chu MWA., Falk V., et al. Concomitant Tricuspid Repair in Patients with Degenerative Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine 2022;386(4):327–39. Doi: 10.1056/NEJMOA2115961/SUPPL_FILE/NEJMOA2115961_DATA-SHARING.PDF.

2.  Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal 2021. Doi: 10.1093/EURHEARTJ/EHAB395.