Cannulazione coronarica dopo TAVI eseguita con protesi Acurate neo 2
di Orazio Strazzieri
22 Febbraio 2022

Il caso clinico tratta di un paziente di sesso maschile di 84 anni con storia anamnestica di ipertesione, diabete, pregresso impianto di pacemaker e precedenti multiple angioplastiche coronariche. Un anno prima era stata fatta diagnosi di stenosi aortica di grado severo.
Il paziente si ricoverava presso il nostro istituto per eseguire TAVI in seguito ad insorgenza di angor da sforzo e dispnea da sforzi lievi (classe NYHA III).
L’ecocardiogramma transtoracico eseguito al momento del ricovero confermava la stenosi aortica di grado severo (area valvolare 0,6 cm2; gradiente massimo 68 mmHg; gradiente medio 40 mmHg), lieve rigurgito mitralico e tricuspidale, frazione di eiezione ventricolare sinistra del 45%. È stata eseguita una tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto ed ECG-gating pre-TAVI che mostrava la fattibilità dell’accesso transfemorale, dimensioni dell’annulus aortico compatibili con tutti i tipi di protesi transcatetere disponibili (figura 1).

Figura 1: TC preprocedurale; A: perimetro e area annulare; B: altezza della coronaria sinistra;
C: altezza della coronaria destra.

La TC mostrava anche come lo stent, precedentemente impiantato sul tronco comune, sporgeva in aorta (figura 2).

Figura 2: Stent su tronco comune protrudente in aorta; A: sezione assiale; B: sezione saggittale

Considerata la storia clinica e i ripetuti accessi ospedalieri per problematiche coronariche, a tale paziente doveva esser garantito dopo la TAVI il riaccesso coronarico. Inoltre la presenza dello stent sul tronco comune, in parte aggettante in aorta, rappresentava un altro fattore da tenere in conto.
Per tale motivo una corretta pianificazione riguardo al tipo di dispositivo da utilizzare e l’ottimizzazione dell’orientamento della valvola rispetto alle commissure native è in questi casi mandatorio. Questo permetterebbe oltre ad un più facile riaccesso coronarico futuro, anche l’assenza di ingombro protesico che potrebbe distorcere le maglie dello stent. Infatti orientando le commissure della protesi con quelle native, le neocommissure si troverebbero lontane dallo stent.
È stato scelta per le sue caratteristiche la nuova Acurate NEO 2 (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts) ed è stato pianificato di impiantare la valvola con le commissure della protesi orientate rispetto le commissure native, selezionando alla TC le proiezione che permettessero in fluoroscopia di orientare la protesi (prioiezione di cusp-overlap con cuspide coronarica destra e sinistra sovrapposte sul destra dello schermo e la classica proiezione con le tre cuspide equidistanti).
La coronarografia pre-TAVI non ha mostrato stenosi critiche sui vasi della coronaria sinistra, ma una restenosi critica intra-stent a livello ostiale della coronaria destra (CDx) (figura 4, A).
Pertanto è stata pianificata la procedura come mostrato in figura 3.

Figura 3: planning procedurale

Dopo aver preparato l’accesso arterioso femorale destro, è stata trattata la lesione intrastent su CDx con pallone medicato (DEB) 2,75/15 mm (figura 4).

Figura 4: Coronarografia e angioplastica coronarica su CDx. A: Ristenosi critica intrastent su CDx ostiale; B: Angioplastica coronarica con pallone medicato 2.75/15 mm intrastent

E’ stata quindi effettuata la predilatazione della valvola nativa con pallone Nucleus 22/40 mm ed è stato impiantata con successo un Acurate neo 2 size L, effettuando l’allineamento commisurale (il delivery system è stato inserito nell’introduttore con la flush-port ad ore 6 e dopo aver attraversato l’arco aortico e l’annulus nativo, il delivery è stato ruotato fino a quando i post commissurali della bioprotesi crimpata non sono stati allineati rispetto le commissure della valvola nativa) (figura 5).

Figura 5: Steps procedurali della TAVI. A: Allineamento commissurale con un singolo post a destra in cusp-overlap view; B: S-Curve C: rilascio dell’upper crown; D: Rilascio completo della valvola

La cannulazione selettiva di entrambe le coronarie è stata eseguita con successo e facilmente dopo l’impianto (figura 6).

Figura 6: Cannulazione selettiva delle coronarie. A: coronaria sinistra; B: coronaria destra.

All’ecocardiogramma post-procedurale è stata osservata un lieve gradiente transaortico (gradiente massimo 14 mmHg, gradiente medio 7 mmHg) senza leak residui. Il paziente è stato dimesso il giorno successivo. Al follow-up di 30 giorni, ha riportato un miglioramento dei suoi sintomi e dell’attività fisica (classe NYHA I).

Discussione
La TAVI ha avuto un ruolo centrale nel trattamento della stenosi aortica nell’ultimo decennio. Il trattamento di pazienti più giovani ed a più elevata possibilità di sviluppare coronaropatie pone l’attenzione sulla possibilità di un futuro riaccesso coronarico. Una malattia coronarica cronica è presente fino al 75% dei pazienti sottoposti a TAVI3. I pazienti che al momento della TAVI erano affetti da coronaropatia non critica, posso avere progressione di malattia o eventi acuti (sindrome coronarica acuta) con un’incidenza compresa tra il 4,7 e il 10% circa5 e con prognosi sfavorevole. Nonostante vi siano fattori anatomici che potrebbero rendere difficoltoso riaccedere alle coronarie native (dimensioni della giunzione senotubulare, altezza e profondità dei seni di valsava, altezza delle coronarie), la tipologia della protesi, la profondità di impianto e il suo orientamento rispetto alle commissure native sono elementi essenziali nel consentirlo6. Le caratteristiche della bioprotesi Acurate Neo 2, valvola scelta nel caso sopra descritto, hanno consentito nello studio Reaccess6 la cannulazione coronarica selettiva nel 100% dei casi. Questa è una bioprotesi transcatetere sopranulare con celle molto grandi e una corona superiore, che impedisce alle cuspidi native di piegarsi verso gli osti coronarici e contribuisce a facilitare la cannulazione coronarica4. Inoltre, la pianificazione pre-procedurale con TC ha identificato oltre alla classica tri-cusp view, la cusp-overlap view. Orientando le commissure della bioptrotesi con l’ausilio delle due proiezione angiografiche (cusp-overlap e tri-cusp-view), la bioprotesi può essere rilasciata con un ottimo orientamento, sovrapponendo le commissure native con quelle del dispositivo, facilitando il riaccesso coronarico.

Conclusioni
La coronaropatia è una malattia associata all’età ed è presente fino al 75% nella popolazione TAVI. Il trattamento di pazienti a basso rischio e più giovani comporta una maggiore probabilità di sviluppare sindromi coronariche croniche e acute nel tempo ed è quindi importante garantire la possibilità di riaccesso coronarico. Tra i dispositivi TAVI quelli con stent corto e celle aperte permettono un facile accesso coronarico.
Il trattamento dei pazienti a basso rischio e più giovani richiede quindi un’attenta pianificazione della procedura, la scelta della protesi e l’orientamento commissurale.

References

  1. Michalski B, Dweck MR, Marsan NA, et al. The evaluation of aortic stenosis, how the new guidelines are implemented across Europe: A survey by EACVI. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020;21(4):357-362. doi:10.1093/ehjci/jeaa009
  2. Patel K V., Omar W, Gonzalez PE, et al. Expansion of TAVR into Low-Risk Patients and Who to Consider for SAVR. Cardiol Ther. 2020;9(2):377-394. doi:10.1007/s40119-020-00198-z
  3. Stefanini GG, Stortecky S, Meier B, Windecker S, Wenaweser P. Severe aortic stenosis and coronary artery disease. EuroIntervention. 2013;9:S63-S68. doi:10.4244/EIJV9SSA12
  4. Möllmann H. Transcatheter aortic valve replacement with the Acurate neo2 valve system:1-year clinical and hemodynamic outcomes. TVT. 2019.
  5. Vilalta V, Asmarats L, Ferreira-Neto AN, et al. Incidence, Clinical Characteristics, and Impact of Acute Coronary Syndrome Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(24):2523-2533. doi:10.1016/j.jcin.2018.09.001
  6. Barbanti M, Costa G, Picci A, et al. Coronary Cannulation After Transcatheter Aortic Valve Replacement: The RE-ACCESS Study. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(21):2542-2555. doi:10.1016/j.jcin.2020.07.006