Il caso riguarda una paziente di 85 anni, ipertesa e dislipidemica, che viene ricoverata in urgenza per sincope con politrauma.

In anamnesi riferiva una storia di pregressa trombosi venosa profonda dell’arto inferiore sinistro trattata con terapia anticoagulante orale per 3 mesi e una pregressa trombosi venosa superficiale all’arto inferiore sinistro trattata ambulatorialmente con eparina a basso peso molecolare (LMWH) per circa una settimana, complicata da trombocitopenia da eparina (anticorpi antiPF4 positivi).

Dopo alcuni giorni di malessere generale, al domicilio si verificava un episodio di repentina perdita di contatto con rovinosa caduta sul fianco sinistro.

La paziente veniva portata al Pronto Soccorso di questo policlinico e si presentava cosciente, emodinamicamente stabile, con PA di 110/80 mmHg e con FC di 115 bpm.

All’elettrocardogramma: tachicardia sinusale condotta con blocco di branca destra con alterazioni secondarie della ripolarizzazione ventricolare e S1Q3T3 (Figura 1).

Riportava, inoltre, una lesione al gomito destro ed una ferita lacero-contusa da trauma cranico, arto inferiore sinistro edematoso e dolente. Eseguiva pertanto in urgenza una TC-encefalo chenon dimostrava lesioni focali, traumatiche o emorragiche e radiografie scheletriche in assenza di fratture apprezzabili.  

In considerazione della sincope, con score di Geneva > 11 (pregressa trombosi venosa profonda, frequenza cardiaca elevata, dolore e gonfiore dell’arto inferiore sinistro ed età maggiore a 65 anni) veniva identificata una elevata probabilità clinica di embolia polmonare¹ ed eseguita Angio-TC e TC torace (Figura 2).

 

Si evidenziavano all’esame TC la presenza di multipli difetti di riempimento endovascolare a significato tromboembolico a livello dei rami segmentari periferici del lobo polmonare inferiore di destra. Contestualmente nelle sezioni passanti per l’addome superiore si evidenziava voluminoso ematoma perirenale sinistro, con dubbio rifornimento.

Venivainoltre eseguito un eco-color-doppler degli arti inferiori, con riscontro di trombosi venosa profonda in vena grande safena ectasica lungo il suo decorso e vena collaterale ectasica con segni di trombosi venosa superficiale. Agli esami ematici: D-Dimero elevato; Emoglobina 9 g/dl; Troponina 70 ng/dl.

All’ecocardiogramma assenza di segni di disfunzione ventricolare destra e di ipertensione polmonare.

Veniva posta diagnosi di embolia polmonare a rischio moderato ¹ (PESI: 85 punti per età + 20 punti per frequenza cardiaca >110) e contestuale emorragia post-traumatica. Si predisponeva pertanto trasferimento in Terapia Intensiva.

Durante la degenza per il quadro di trombo-embolia polmonare con emorragia interna traumatica e conseguente anemizzazione, si eseguivano emotrasfusioni e si optava per eseguire in Sala Emodinamica posizionamento di filtro cavale permanente (Figura 3). Il posizionamento è avvenuto in assenza di complicanze intra-procedurali.

 

Durante il monitoraggio in terapia intensiva la paziente ha presentato un episodio di perdita di coscienza, a rapida risoluzione spontanea. Alla telemetria si riscontrava la presenza di blocco seno-atriale con pausa patologica (Figura 4).

Si insinuava, quindi, il dubbio realistico che la causa della sincope non fosse l’embolia polmonare ma una bradiaritmia, pertanto la paziente veniva sottoposta ad impianto di pace-maker bicamerale² e l’embolia polmonare considerata come incidentale. Tale dubbio è supportato non solo dall’evento verificatosi in terapia intensiva ma anche dalle caratteristiche dell’embolia polmonare stessa: non coinvolgente rami principali, in assenza di disfunzione del ventricolo destro e con emodinamica stabile¹. Ciò non cambia, in questo caso, l’iter terapeutico dell’embolia polmonare.

La paziente veniva sottoposta a successivi controlli ecografici e TC nel corso della degenza per valutazione delle dimensioni dell’ematoma e dell’eventuale rifornimento dello stesso.  

Al controllo TC addome con mdcl’ematoma perirenale sinistro risultava lievemente incrementato nei suoi diametri assiali senza evidenza di rifornimenti attivi.

A livello uterino si osservava, invece, una formazione solida captante il contrasto, compatibile con lesione eteroformativa e richiedente ulteriori accertamenti. Pertanto, veniva eseguita isteroscopia con prelievo di campioni bioptici con riscontro di adenocarcinoma dell’endometrio stadio IB (FIGO 2009) G2, istotipo endometriode.

Data la stabilità emodinamica, l’apparente stabilizzazione del quadro emorragico, il quadro di embolia polmonare in corso di patologia tumorale e l’impossibilità dell’utilizzo dell’eparina a basso peso molecolare in considerazione della precedente piastrinopenia, si decideva di integrare al filtro cavale la terapia antitrombotica con nuovi anticoagulati orali (NAO)^1,3,4 (Figura 5).

Follow-up:

• La terapia anticoagulante è stata proseguita per 1 mese, dopo il quale è stata interrotta per l’intervento chirurgico di asportazione della massa tumorale.

• Successivamente la terapia anticoagulante è stata ripresa dopo la chirurgia, in assenza di recidive sintomatiche di VTE

• Non residui tumorali né recidiva di malattia valutati al follow-up ginecologico. 

Bibliografia

1.   Meyer G, Becattini C, Geersing G-J, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). :61.

2.   Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal. 2018;39(21):1883-1948. doi:10.1093/eurheartj/ehy037

3.   Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). JCO. 2018;36(20):2017-2023. doi:10.1200/JCO.2018.78.8034

4.   Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2018;378(7):615-624. doi:10.1056/NEJMoa1711948