Un uomo di 74 anni con storia di cardiopatia ischemica cronica – nel 1999 infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) trattato con terapia medica e dal 2001 al 2018  multiple angioplastiche coronariche elettive sull’arteria interventricolare anteriore (IVA), sulla coronaria destra (CDx) e sull’arteria circonflessa (Cx)– ancora in doppia terapia antiaggregante (DAPT) con acido acetilsalicilico 100 mg/die e clopidogrel 75 mg/die per l’elevato rischio ischemico, va incontro ad accidentale frattura della caviglia destra.

Su indicazione specialistica, questa viene trattata con immobilizzazione in gesso, terapia anticoagulante con enoxaparina sodica 4000 UI/die e contestuale sospensione della DAPT.

Pochi giorni dopo, il paziente viene trasportato presso il pronto soccorso per l’insorgenza a riposo di dolore toracico persistente da 20 minuti, ipotensione, vomito e sincope. Viene eseguito un primo ECG che mostra un ritmo sinusale interrotto da frequenti battiti ectopici ventricolari atteggiati a trigeminismo, blocco di branca destro ed emiblocco anteriore sinistro, ed una TC torace che esclude le diagnosi di embolia polmonare e dissezione aortica. L’ecocardiogramma transtoracico evidenzia un ventricolo sinistro lievemente dilatato, con acinesia dell’apice e dei segmenti medi e basali delle pareti infero-laterale e antero-laterale, marcata ipocinesia dei segmenti medi e basali della parete anteriore e 33% di frazione di eiezione. La troponina I (hs-cTnI) al primo prelievo risulta elevata, mentre un secondo ECG evidenzia la comparsa di un sottoslivellamento diffuso del tratto ST.

Posta diagnosi di NSTEMI, viene eseguita terapia con 300 mg di acido acetilsalicilico, magnesio solfato, amiodarone e morfina, e il paziente viene trasportato presso l’emodinamica più vicina per essere sottoposto a coronarografia urgente. Lo studio coronarografico mostra una trombosi intrastent molto tardiva di Cx con occlusione dell’estrema distalità del secondo ramo marginale, restenosi intrastent del 50-60% su IVA al tratto ostio-prossimale e stenosi del 30-40% del tronco comune (TC) medio-distale (Figure 1 e 2).

Alla luce della natura non ostruttiva della trombosi, del flusso a valle TIMI 3, del rischio di embolizzazione periferica, della stabilità elettrica ed emodinamica e della asintomaticità del paziente, si opta per una terapia conservativa. Si somministrano carico orale di ticagrelor 180 mg, eparina in infusione e tirofiban in infusione per 24 ore e si programma per il giorno successivo la rivalutazione della lesione con tomografia a coerenza ottica (OCT).

Lo studio tomografico eseguito su Cx mostra uno stent ben apposto e ben espanso, con trombo residuo non occludente non visibile all’angiografia (Fig. 3). Sulla base di ciò, si decide di proseguire l’infusione di tirofiban per altre 24 ore. L’OCT su IVA evidenzia la presenza di malattia ateromasica fibro-calcifica coinvolgente il TC medio-distale e determinante restenosi intrastent significativa al tratto ostiale di IVA, con minimum stent area (MSA) di 3.03 mm² (Fig.4).

Si procede dunque ad angioplastica OCT-guidata della biforcazione TC-IVA-Cx con impianto di 2 drug-eluting stent con tecnica Provisional, ottenendo una MSA su IVA ostiale di 9.2 mm² (Fig. 5). Dopo un decorso clinico regolare e non complicato, il paziente è stato dimesso in doppia terapia antiaggregante (acido acetilsalicilico 100 mg/die in cronico e ticagrelor 90 mg/bid per 12 mesi) e terapia anticoagulante (enoxaparina sodica 4000 UI/die, secondo indicazione specialistica).

Take-home messages

La DAPT è superiore alla terapia anticoagulante nel prevenire la trombosi intrastent nei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica¹.

Tuttavia, occorrono maggiore informazione e comunicazione interspecialistica circa l’importanza della stessa e l’eventuale modalità di interruzione.

L’ OCT consente di identificare i meccanismi di “stent failure” (restenosi, trombosi intrastent), di guidare le procedure di angioplastica coronarica percutanea complessa (sindromi coronariche acute, biforcazioni, lesioni su TC) indirizzando verso strategie terapeutiche più o meno aggressive e di ottimizzarne i risultati fornendo informazioni dettagliate prima, durante e dopo l’impianto di stent^2,3.

Bibliografia

1. Leon, M. B. et al. A Clinical Trial Comparing Three Antithrombotic-Drug Regimens after Coronary-Artery Stenting. New England Journal of Medicine 339, 1665–1671 (1998).

2. Räber, L. et al. Clinical use of intracoronary imaging. Part 1: guidance and optimization of coronary interventions. An expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur Heart J 39, 3281–3300 (2018).

3. Johnson, T. W. et al. Clinical use of intracoronary imaging. Part 2: acute coronary syndromes, ambiguous coronary angiography findings, and guiding interventional decision-making: an expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur Heart J 40, 2566–2584 (2019).