L’aspettativa media di vita è in aumento a livello mondiale. Negli Stati Uniti d’America si è passati dai 76,9 anni del 2000 (1) ai 78,7 anni del 2018 (2) con previsione di 80 anni nel 2030 (3). La malattia coronarica rappresenta una delle cause di morte più frequenti della popolazione anziana, ed è spesso presente in forma severa.
Malgrado ciò non esistono Trials sul trattamento ottimale dei pazienti anziani con coronaropatia complessa. Non a caso molti pazienti sono spesso esclusi dai Trials per via delle comorbidità o più semplicemente per l’età avanzata) (4,5). Le attuali linee guida inoltre non forniscono una univoca raccomandazione sul trattamento di scelta (4,6,7).
Il SINTAX Trial (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) ha randomizzato pazienti con malattia coronarica trivasale o del tronco comune che sono stati trattati con by-pass aorto-coronarico o con PCI, utilizzando minimi criteri di esclusione ed includendo anche pazienti anziani (8).
Lo studio SYNTAXES (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery Extended Survival), appena pubblicato sul JACC ha valutato l’impatto della modalità di rivascolarizzazione sugli eventi cardiaci o cerebrovascolari maggiori (MACCE ) a 5 anni e la mortalità totale a 10 anni in due gruppi stratificati per età. Il primo gruppo presentava un età maggiore di 70 anni (anziani ), il secondo un età minore di 70 anni (non anziani) (9,10). Si è inoltre analizzato lo stato di salute dei pazienti cardiopatici mediante il Seattle Angina Questionnaire, che prevedeva cinque quesiti (frequenza di episodi anginosi, limitazione fisica, qualità della vita con percezione della malattia, stabilità dell’angina e soddisfazione del trattamento) sempre a cinque anni (12).
Dei 1800 pazienti arruolati nel SYNTAX Trial, 1225 sono stati classificati come non anziani e 575 come anziani. La durata media del follow up è stata di 11,2 anni.
A dieci anni di follow-up non era presente alcuna differenza riguardo la mortalità totale nei pazienti anziani trattati mediante PCI o CABG (44% vs 41,5%; HR:1,08; 95% CI: 0,84 to 1,40; p=0,530); anche il rischio di MACCE a 5 anni non mostrava differenze significative tra il gruppo trattato con PCI oppure CABG (39,4% vs 35,1%; HR 1,18; 95% CI: 0,90 to 1,56; p=0,233). In linea con questi dati, non sono emerse differenze relativamente all’aspettativa di vita (7,9 anni nei pazienti sottoposti a PCI vs 7,7 anni nei pazienti sottoposti a CABG) e la qualità di vita valutata, definita dal Seattle Angina Questionnaire.
Al contrario nel gruppo dei pazienti non anziani il trattamento con PCI è risultato associato ad un più alto rischio di mortalità a dieci anni e di MACCE a cinque anni.
Pertanto lo studio SYNTAXES ha dimostrato che in una popolazione anziana (definita con età superiore ai 70 anni) con malattia coronarica trivasale o del tronco comune, la rivascolarizzazione effettuata con PCI o con CABG non comporta significative differenze sul rischio di tutte le cause di morte a dieci anni, di MACCE, qualità di vita ed aspettativa di vita stessa a cinque anni.
Il SYNTAX Trial ed il SYNTAXES hanno come punti di forza l’avere applicato minimi criteri di esclusione e l’avere adottato un lungo follow up.
Si può discutere sul criterio applicato per suddividere la popolazione in anziani e non. Applicare un cut-off di 70 anni sembra arbitrario. Inoltre la valutazione di incidenza di MACCE, l’analisi della qualità di vita e dell’aspettativa di vita stessa è stata effettuata a cinque anni e non a 10 anni, un periodo osservazionale migliore. Da un punto di vista procedurale va detto che il SYNTAX trial è stato condotto tra il 2005 ed il 2007 utilizzando per il trattamento con PCI stent a rilascio di farmaco di prima generazione (Paclitaxel). Con l’introduzione di DES di seconda generazione (che riducono l’incidenza di trombosi intrastent, IMA e di mortalità), i risultati ottenibile con PCI potevano essere migliori.
La strategia di rivascolarizzazione con PCI può essere considerata una ragionevole alternativa alla rivascolarizzazione con CABG nei pazienti anziani con malattia coronarica trivasale o del tronco comune. In considerazione dei continui progressi ed evoluzione della PCI sarà interessante valutare in futuro se questo tipo di rivascolarizzazione potrà rappresentare in futuro una valida alternativa al CABG anche per i pazienti non anziani con coronaropatia complessa.
REFERENCES
1. Arias E. United States Life Tables, 2000. future Natl Vital Stat Rep 2002;51:1–38.
2. Xu J, Murphy SL, Kochanek KD, Arias E. Mortality in the United States, 2018. NCHS Data Brief 2020;355:1–8.
3. World population prospects 2019. United Nations, 2019. Available at: https://population.un. org/wpp/. Accessed May 1, 2020.
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5. Madhavan MV, Gersh BJ, Alexander KP, Granger CB, Stone GW. Coronary artery disease in patients >/¼80 years of age. J Am Coll Cardiol 2018;71:2015–40.
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8. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360: 961–72.
9. Masafuni Ono, David J. Cohen, Yoshinobu Onuma et al. The Syntax Extended Survival Investigators: 10-years follow up after revascularizzation in elderly patients with complex coronary artery disease. JACC vol 77, No. 22, 2021. June 8, 2021: 2761-73.
10. Thuijs D, Kappetein AP, Serruys PW, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with threevessel or left main coronary artery disease: 10- year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet 2019;394: 1325–34.
11. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013;381:629–38.
12. Spertus JA, Winder JA, Dewhurst TA, et al. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1995;25:333–41.
13. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020;382: 1395–407.