Il caso clinico riguarda un uomo di 68 anni, che presentava come fattori di rischio cardiovascolare ipertensione arteriosa  in trattamento con ramipril, dislipidemia trattata con simvastatina ed abitudine tabagica. Il paziente non riferiva in anamnesi Precedenti cardiologici di rilievo ed accedeva in Pronto Soccorso  per dolore toracico irradiato al giugulo. L’ECG eseguito in PS mostrava i segni di un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) in sede antero-laterale estesa (Figura 1).

Il paziente veniva quindi trattato immediatamente con 250 mg di acido acetil-salicilio e con un bolo di eparina sodica da 4000UI e veniva sottoposto a coronarografia in emergenza che ha mostrato stenosi non significative della coronaria destra (Figura 2A), ma soprattutto l’occlusione dell’arteria discendente anteriore dopo l’origine del primo diagonale, con aspetto di lesione ad elevato burden trombotico (Figura 2B).

Si decideva ovviamente di eseguire l’angioplastica primaria dell’arteria discendente anteriore e il paziente veniva trattato con un altro bolo di eparina sodica da 6000 UI e con un carico di prasugrel per os da 60 mg. La lesione veniva attraversata con il filo guida ed in considerazione dell’elevato carico trombotico si decideva di effettuare tromboaspirazione manuale. Nonostante numerosi passaggi con il tromboaspiratore  e la somministrazione di un bolo di abciximab intra-coronarico, si assisteva alla comparsa del fenomeno del no-reflow (Figura 3A), per cui si procedeva alla somministrazione di bolo di adenosina intracoronarico con persistenza, tuttavia, di slow-flow sul tratto distale dell’arteria discendente anteriore (Figura 3B).

A questo punto la strategia dell’emodinamista poteva prevedere la ripetizione della tromboaspirazione, l’immediato stenting della lesione o un atteggiamento attendista di rimandare il posizionamento dello stent ad un secondo momento (“deferred stenting”). In considerazione del risultato dei precedenti passaggi del tromboaspiratore, del rischio di una recidiva del no-reflow e vista comunque la presenza di flusso, anche se lento, nel tratto distale del vaso, si optava per il deferred stenting e di non eseguire, al momento, ulteriore interventi sulle coronarie.

Il paziente veniva quindi ricoverato in Unità Coronarica dove si proseguiva trattamento con eparina sodica in infusione. L’ecocardiogramma all’ingresso evidenziava una lieve disfunzione del ventricolo sinistro (FE 45%), con ipocinesia della parete anteriore e del setto anteriore. Dopo 48 ore veniva eseguito un nuovo controllo angiografico che mostrava notevole miglioramento del flusso dell’arteria discendente anteriore anche nel tratto distale (Figura 4A). Si procedeva quindi ad angioplastica con impianto di stent DES (3.0 per 24 mm) con ottimo risultato angiografico finale (Figura 4B).

Il successivo decorso clinico è stato privo di complicanze; il paziente veniva dimesso con una duplice terapia antitrombotica con aspirina e prasugrel.

L’angioplastica primaria con impianto di stent rappresenta il gold standard per il trattamento dell’infarto miocardico STEMI, tuttavia il no-reflow si verifica in una percentuale di pazienti variabile dal 5 al 10% e si associa ad una prognosi peggiore [1]. Non è ben chiaro se i disturbi del microcircolo siano causati esclusivamente dall’embolizzazione distale dei frammenti aterotrombotici o concorrano altri fattori come il vasospasmo e la disfunzione endoteliale. Diversi tipi di dispositivi, come ad esempio la tromboaspirazione [2]e l’impiego di filtri di protezione distale [3], sono stati impiegati per la prevenzione di tale fenomeno, senza tuttavia dimostrare una sicura efficacia.

Il concetto di “deferred stenting” dopo il ripristino di un buon flusso epicardico nel setting dello STEMI ad elevato carico trombotico è stato proposto per la prima volta da Isaaz e coll. [4]. Successivi studi osservazionali hanno suggerito che tale strategia si associa ad una più alta incidenza di successo procedurale, ad un migliore recupero della frazione d’eiezione a sei mesi e ad una più bassa incidenza di eventi avversi rispetto alla strategia tradizionale di immediato impianto dello stent [5].

Nel nostro paziente l’impiego di tale strategia ci è sembrata la più adeguata per evitare una recidiva di no-reflow dopo che la somministrazione del bolo di adenosina intracoronarico ci aveva permesso di recuperare un discreto flusso dell’arteria discendete anteriore. Il controllo angiografico, eseguito dopo 48 ore di infusine di eparina sodica, ci ha dimostrato un ulteriore miglioramento del flusso coronarico e in questa condizione l’impianto dello stent è stato a minor rischio di embolizzazione distale.

Bibliografia:

1. Morishima I, Sone T, Okumura K, et al . Angiographic no‐reflow phenomenon as a predictor of adverse long‐term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000;36:1202–1209
2. Kaltoft A, Bøttcher M, Nielsen SS, et al. Routine thrombectomy in percutaneous coronary intervention for acute ST‐segment‐elevation myocardial infarction: a randomized, controlled trial. Circulation. 2006;114:40–47.
3. Kelbæk H, Terkelsen CJ, Helqvist S, et al. Randomized comparison of distal protection versus conventional treatment in primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2008;51:899–905.
4. Isaaz K, Robin C, Cerisier A, et al. A new approach of primary angioplasty for ST‐elevation acute myocardial infarction based on minimalist immediate mechanical intervention. Coron Artery Dis. 2006;17:261–269.
5. Ke D, Zhong W, Fan L, Chen L. Delayed versus immediate stenting for the treatment of ST‐elevation acute myocardial infarction with a high thrombus burden. Coron Artery Dis. 2012;23:497–506.