F.F., un paziente di 66 anni, dislipidemico, ex fumatore, si ricoverava in Cardiologia per riscontro accidentale durante una TC-torace senza mezzo di contrasto (eseguita per monitoraggio clinico-strumentale a seguito di esposizione professionale al silicio) di una massa atriale sinistra di natura da determinare (Figura 1). In anamnesi cardiovascolare pregressa emergeva un’ipertensione arteriosa sistemica in poli-terapia diuretica (Amiloride/Idroclorotiazide) e storia di frequenti parossismi di cardiopalmo extra-sistolico in terapia beta-bloccante (Sotalolo).

All’ingresso in reparto il paziente si presentava in discrete condizioni cliniche generali, asintomatico dal punto di vista cardiovascolare. ECG ed esami ematochimici non evidenziavano anomalie di rilievo. All’ecocardiogramma trans-toracico di controllo eseguito in corso di degenza non emergevano immagini compatibili con neoformazioni atriali (Figura 2), pertanto si decideva di procedere ad ulteriore approfondimento diagnostico mediante ecocardiogramma trans-esofageo.

L’ecocardiogramma trans-esofageo confermava invece la presenza di una voluminosa formazione a margini irregolari e frastagliati, molto mobile, verosimilmente adesa al setto interatriale e aggettante in atrio sinistro (Figura 3).

Tuttavia, la natura della neoformazione risultava ancora da definire dal punto di vista eziologico, pertanto si decideva di integrare i dati finora raccolti mediante un imaging di secondo livello, nello specifico una risonanza magnetica cardiaca. Quest’ultimo esame in particolar modo confermava la presenza di una formazione solida adesa alla parete anteriore del tetto atriale, aggettante in sede endocavitaria e parzialmente mobile con i movimenti cardiaci, delle dimensioni assiali massime di circa 16×15 mm. La formazione descritta appariva ipo-intensa nelle sequenze cine, iper-intensa nelle sequenze T2w, iso-intensa nelle sequenze T1w, priva di perfusione al primo passaggio di mdc e presentava enhancement periferico nelle sequenze di LGE. Il reperto descritto appariva quindi compatibile in prima ipotesi per localizzazione, morfologia e caratteristiche di segnale con un mixoma atriale (Figura 4).

Alla luce della definizione eziologica, si procedeva a videat cardiochirurgico che confermava l’indicazione all’exeresi chirurgica della neoformazione previa esecuzione di angiografia coronarica diagnostica pre-operatoria (Figura 5) suggestiva di coronarie epicardiche indenni da lesioni significative.

In data 18/10/2019 si procedeva previa anestesia generale e circolazione extracorporea ad exeresi chirurgica della neoformazione atriale sinistra di circa 2.5 cm x 1.5 cm mediante atriotomia destra con approccio transettale in corrispondenza del tetto dell’atrio sinistro. Il materiale veniva successivamente inviato a diagnosi istologica che confermava il sospetto clinico di mixoma atriale (Figura 6).

All’ecocardiogramma trans-toracico post-operatorio di controllo (Figura 7) non risultavano neoformazioni atriali residue; a margine si segnalava una lieve falda di versamento pericardico in assenza di compressione a carico delle camere cardiache.

La restante degenza decorreva in assenza di complicanze ed il paziente veniva dimesso in data 22/10/2019 in buone condizioni cliniche generale ed asintomatico dal punto di vista cardiovascolare presso Struttura di Riabilitazione Cardio-Polmonare.

Take home messages

• L’ecocardiografia trans-toracica, pur essendo altamente sensibile nella diagnostica delle masse intra-cardiache, può incorrere in falsi negativi^1-2.
• Il completamento dell’inquadramento diagnostico con esami strumentali di secondo livello (Ecocardiogramma trans-esofageo, Cardio-TC/RMN cardiaca), nei casi di elevato sospetto clinico-strumentale, è mandatorio³.
• L’asportazione chirurgica della massa è necessaria in tempi brevi per prevenire le complicanze della neoplasia (eventi embolici, ostruzione intra-cardiaca in primis dell’orifizio mitralico) à “..In general terms, myxoma represents an emergency. Typically, the treatment has to be provided subsequent to the diagnosis given the sudden death risk and embolism affecting approximately 10% of patients waiting for surgery.” ⁴

Bibliografia

1. Rodríguez-Mañero M, Azcárate P, Levy B, Rábago G. Left atrial myxoma: the great simulator. Med Clin (Barc). 2012 Feb 25;138(4):e7
2. Ali R, Tahir A, Nadeem M, Rizvi SB. A Silent Left Atrial Myxoma: A Rare Benign Cardiac Tumor. 2018 Apr 30;10(4):e2551. doi: 10.7759/cureus.2551.
3. Sultan FAT, Ahmed SW. Cardiac Magnetic Resonance Evaluation of Cardiac Masses in Patients with Suspicion of Cardiac Masses on Echo or Computed Tomography. J Clin Imaging Sci. 2020 Sep 14;10:57.
4. Boutayeb, A., L. Mahfoudi, and S. Moughil. “Atrial myxoma: from diagnosis to management.” Clin Surg2 (2017): 1498.