Lo studio di Bohula e colleghi pubblicato sul NEJM [1] dimostra che l’inibitore del PCSK9 evolocumab riduce il rischio di primo evento cardiovascolare maggiore in pazienti con aterosclerosi o diabete senza pregressi eventi ischemici.

Gli inibitori di PCSK9, come evolocumab, hanno già dimostrato di ridurre gli eventi cardiovascolari nei pazienti con pregresso infarto miocardico [2]. Tuttavia, mancavano dati solidi sulla prevenzione primaria nel paziente ad alto rischio, cioè quello che ha aterosclerosi o diabete ma non ha avuto eventi ischemici cardiovascolari.

Lo studio VESALIUS-CV, ha valutato se l’aggiunta di evolocumab alla terapia ipolipemizzante standard riducesse il rischio di primo evento cardiovascolare maggiore rispetto a placebo.

Lo studio era un trial internazionale, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, che ha arruolato 12.257 pazienti da 33 Paesi. I criteri principali di inclusione erano:

• Età 50–79 anni (uomini) o 55–79 (donne)
• LDL-C ≥ 90 mg/dL nonostante terapia ipolipemizzante ottimizzata
• Aterosclerosi documentata o diabete ad alto rischio
• Nessuna storia di infarto miocardico o ictus

I soggetti sono stati randomizzati a ricevere evolocumab 140 mg s.c. ogni 2 settimane o placebo placebo. I pazienti sono stati poi seguiti con follow-up medianodi 4,6 anni.

Gli endpoint primarierano due compositi, il primo  comprendevamorte coronarica, infarto miocardico o ictus ischemico (3 point- MACE), il secondo aggiungeva ai 3 endpoint MACE, la rivascolarizzazione guidata dall’ischemia (4 point – MACE).

Evolocumab ha ridotto significativamente il rischio di eventi cardiovascolari rispetto a placebo:

• 3-point MACE: 6,2% vs 8,0% a 5 anni → HR 0,75 (IC95% 0,65–0,86; p<0.001)
• 4-point MACE: 13,4% vs 16,2% → HR 0,81 (IC95% 0,73–0,89; p<0.001)

Anche per quanto riguarda gli endpoint secondari cioè i singoli componenti dei compositi il rischio si riduceva nei pazienti in terapia con Evolocumab.

• Infarto miocardico: HR 0,64 (IC95% 0,52–0,79)
• Rivascolarizzazione ischemia-driven: HR 0,79 (IC95% 0,70–0,88)
• Morte cardiovascolare o infarto: HR 0,73 (IC95% 0,62–0,87)

Inoltre non si è osservata nessuna differenza rilevante negli eventi avversi gravi o nella sospensione del trattamento per effetti collaterali.

Lo studio presenta alcuni limiti: primo tra tutti il fatto che i risultati non possono essere generalizzati a tutti perché la popolazione era prevalentemente caucasica (93%), inoltre circa il 13% dei pazienti non assumeva statine quindi la terapia con farmaci di “prima fascia” non era ottimizzata. Ovviamente i risultati erano nella popolazione ad alto rischio, e non possono quindi essere automaticamente estesi ai soggetti a rischio basso o moderato.

In conclusione lo studio VESALIUS-CV rappresenta un nuovo tassello importante nella lotta alla patologia cardiovascolare con un ampio impatto clinico potenziale: aggiungere un PCSK9 inibitore alla terapia standard in selezionati pazienti con aterosclerosi o diabete può ridurre significativamente gli eventi cardiovascolari, senza compromessi in termini di sicurezza.

Implicazioni importanti potrebbero riguardare la sostenibilità economica di tali misure: se è vero che gli inibitori del PCSK9 sono molto più costosi in termini immediati rispetto alle statine, una riduzione degli eventi cardiovascolari potrebbe comunque portare ad una minore spesa pubblica per ricoveri ed interventi. Inoltre ci dimentichiamo sempre ciò che non va mai a “bilancio”, perché non tangibile,  il livello di salute della popolazione generale. Una riduzione di infarti ed ictus si traduce in una popolazione più sana, che lavora, non ha sussidi di invalidità e quindi alla fine “costa meno”.

Lo spunto di riflessione doveroso è questo: siamo sicuri che pagare di più adesso per la prevenzione, non ripaghi un domani?  

Bibliografia:

[1] Bohula EA, Marston NA, Bhatia AK, De Ferrari GM, et al. Evolocumab in Patients without a Previous Myocardial Infarction or Stroke. N Engl J Med. 2025; DOI: 10.1056/NEJMoa2514428.

[2] Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, et al; Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722. doi: 10.1056/NEJMoa1615664. Epub 2017 Mar 17. PMID: 28304224.