Valore prognostico del volume di placca in pazienti con aterosclerosi coronarica: risultati di una sottoanalisi del PROMISE trial.

In Italia le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte e l’invecchiamento della popolazione non potrà che peggiorare questa tendenza. In questo contesto la diagnosi precoce con esami diagnostici non invasivi, affidabili, accessibili, poco costosi e diffusi  potrebbe diventare un game- changer nella prognosi. La Tac coronarica (CCTA) rappresenta, in questo contesto, l’esame diagnostico ottimale per lo screening di pazienti con sospetta malattia aterosclerotica coronarica (CAD). Inoltre l’esame permette anche valutazioni di caratteristiche specifiche della placca, correlate alla prognosi, come placche ad alto rischio (HRP). Il miglioramento delle immagini CCTA permettono la precisa quantificazione  del volume totale della placca (TPV) e la caratterizzazione dei suoi componenti come calcio, dividendole in calcifiche (CPV) e non (NCPV), volume di placca a bassa attenuazione (LAPV). L’analisi delle caratteristiche morfologiche della placca con CCTA, in pazienti ad alto rischio cardiovascolare (per malattia già nota o avanzata)  ha già dimostrato il suo ruolo nella previsione di eventi cardiovascolari maggiori (MACE) [1,2]. Il valore dell’analisi quantitativa della placca, in pazienti a basso rischio di malattia aterosclerotica coronarica, o con CAD in fase precoce è stata ancora poco indagata.

Gli autori di questo studio hanno analizzato  4267 pazienti dal trial PROMISE [3]. Si trattava di pazienti non ospedalizzati, sintomatici senza CAD nota, sottoposti a CCTA. Le misurazioni effettuate al core-lab includevano volume totale della placca (TPV), volume di placca calcifica (CPV), volume di placca non calcifica (NCPV), volume di placca a bassa atenuazione (LAPV), plaque burden totale (TPB), plaque burden non calcifico (NCPB), normalizzati per volume vascolare. Gli endpoint primari includevano MACE (morte, MI non fatale, ospedalizzazione per angina instabile), con follow-up mediano di  25 mesi. Sono stati utilizzati modelli Cox multivariati aggiustati per fattori di rischio cardiovascolare, statine, CAC score, stenosi ≥50%, high-risk plaque (HRP) per individuare i cut points predittivi ottimali per le misurazioni delle caratteristiche della placca.

L’età media della popolazione presa in esame era di 60.4 anni (51.5% erano donne), TPV mediano 39.8 mm³ (IQR 0-167). Pazienti che avevano una TPV ≥ della mediana erano più anziani (età media 62.1[8.4] vs 58.7 [7.5] per i soggetti con TPV sotto la mediana), maschi (60.3% vs 36.6%) e avevano più alto score di rischio di aterosclerosi cardiovascolare. Simili risultati si sono osservati anche per TPB.  Sia TPB che NCPB predicevano indipendentemente i MACE nell’analisi multivariata aggiustata per i fattori confondenti, (TPB: adjusted HR[aHR],1.18; 95%CI,1.05-1.34; P = .006;NCPB:aHR,1.20;95%CI,1.05-1.37;P = .007). Cutoff ottimali risultavano TPV ≥87 mm³ (aHR 2.07 [1.24-3.49]), TPB ≥35 (aHR 1.96 [1.21-3.17]), NCPB ≥20% (aHR 1.77 [1.12-2.82]).

Riassumendo, Il volume di placca ed il burden di placca sono risultati associati  con i fattori di rischio cardiovascolare tradizionali, con le caratteristiche qualitative della placca alla CCTA e con i MACE. TPB e NCPB erano indipendentemente e linearmente associati ai MACE. Questi risultati, seppur preliminari, supportano l’utilizzo della CCTA quantitativa nella stratificazione del rischio cardiovascolare nei pazienti sintomatici a basso rischio di CAD. Questo potrebbe permettere di instaurare precocemente strategie farmacologiche aggressive volte alla riduzione del rischio cardiovascolare. In Italia dove la CCTA è diffusa anche se forse sottoutilizzata per la quantificazione volumetrica, questo sottostudio suggerisce un cambio di paradigma: integrare informazioni qualitative della placca come TPB e NCPB in pazienti a basso-intermedio rischio, potrebbe identificare  precocemente quei pazienti a rischio di eventi, che beneficerebbero di una precoce inizio delle terapie farmacologiche volte a migliorarne la prognosi.

Bibliografia:

1. Williams MC, Kwiecinski J, Doris M, McElhinney P, D’Souza MS, Cadet S, Adamson PD, Moss AJ, Alam S, Hunter A, Shah ASV, Mills NL, Pawade T, Wang C, Weir McCall J, Bonnici-Mallia M, Murrills C, Roditi G, van Beek EJR, Shaw LJ, Nicol ED, Berman DS, Slomka PJ, Newby DE, Dweck MR, Dey D. Low-Attenuation Noncalcified Plaque on Coronary Computed Tomography Angiography Predicts Myocardial Infarction: Results From the Multicenter SCOT-HEART Trial (Scottish Computed Tomography of the HEART). Circulation. 2020 May 5;141(18):1452-1462. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044720. Epub 2020 Mar 16. PMID: 32174130; PMCID: PMC7195857.
2. Bell JS, Weir-McCall J, Nicol E, Lip GYH, Nørgaard BL, Fairbairn TA. Plaque quantification from coronary computed tomography angiography in predicting cardiovascular events: A systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2025 Jul-Aug;19(4):423-432. doi: 10.1016/j.jcct.2025.05.003. Epub 2025 May 26. PMID: 40425410.
3. Karády J, Mayrhofer T, Brendel JM, Kolossváry M, Langenbach M, Langenbach I, Baliyan V, Sturniolo AK, Pagidipati N, Lu MT, Ferencik M, Shah S, Douglas PS, Foldyna B. Prognostic Value of Plaque Volume in Patients With First Diagnosis of Coronary Artery Disease: A Substudy of the PROMISE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2026 Feb 11:e255520. doi: 10.1001/jamacardio.2025.5520. Epub ahead of print. PMID: 41670958; PMCID: PMC12895320.