Introduzione: La Cardiomiopatia Ipertrofica (HCM) è la Cardiomiopatia ereditaria più comune ed è caratterizzata da una ipertrofia ventricolare sinistra (VS) non spiegabile da altre cause. Essa è una della cause di morte improvvisa, con una percentuale di eventi cardiovascolari potenzialmente letali del 5-13% (1).

La Cardiomiopatia ipertrofica in pillole: La HCM è una malattia genetica, spesso autosomica dominante, principalmente coinvolgente le proteine sarcomeriche, ma molti sono i genotipi e i fenotipi della malattia, per cui il decorso clinico e la prognosi sono eterogenei. In questo contesto l’identificazione di pazienti ad alto rischio diventa cruciale. La caratteristica istopatologica dell’HCM è il disarray delle cellule miocardiche, il quale spesso si accompagna ad un disturbo del microcircolo miocardico. Diversi studi, infatti, hanno rilevato come nei pazienti (pz) con HCM il grado di disfunzione microvascolare sia, non solo, un forte predittore di deterioramento clinico e di morte, ma sia anche presente spesso, anche in maniera grave, in pazienti asintomatici o con sintomi lievi (2,3). Altri Autori (4) hanno dimostrato come monociti infiammati, attraverso la loro migrazione trans-endoteliale nel tessuto miocardico, aumentino i livelli plasmatici di citochine proinfiammatorie, tra cui fattore di necrosi tumorale (TNF) –α, interleuchina (IL) -1, interleuchina (IL) IL-6 e proteina C-reattiva (PCR) nei pazienti con HCM rispetto ai controlli sani, inoltre tale infiltrazione di cellule infiammatorie miocardiche si associa al grado di fibrosi e alla presenza di gadolinio late-enhancement miocardico (LGE) alla risonanza magnetica cardiaca (CMR).

Oltre alla presenza di LGE, anche l’edema miocardico (rilevato mediante le sequenze T2) è stato dimostrato dalla CMR e tale alterazione è spesso correlata alla elevazione dei biomarcatori infiammatori sierici, nonché all’aumento della troponina T e alla maggiori probabilità di presentare aritmia ventricolare maligna e morte cardiaca improvvisa (SCD), rispetto ai pazienti senza un segnale T2 elevato (1, 5). Tuttavia le sequenze T2 usuali (T2-STIR) sono sequenze semi-quantitative, non permettendo di “misurare” la quantità di edema, né di rilevare bassi livelli dello stesso. La mappatura T2 (T2 mapping), invece, è più accurata e sensibile all’edema miocardico ed è meno inficiata da artefatti di movimento.

Scopo dello Studio: è valutare le caratteristiche e il significato prognostico della presenza e della quantificazione dell’edema miocardico, misurato usando il T2 mapping (T2-M), nei pazienti con HCM. Sono stati considerati i valori numerici di T2-M: massimo, minimo e medio dei pz e dei controlli sani. I valori di T2-M più elevati correlano positivamente con la presenza e la quantità di edema miocardico.

Materiali e Metodi: Sono stati arruolati 674 pz, provenienti da uno studio osservazionale prospettico, sottoposti a CMR 3 Tesla presso l’ospedale West China da Gennaio 2012 a Ottobre 2020. 100 volontari sani hanno costituito il gruppo di controllo. I dati clinici sono stati raccolti prima della CMR e i biomarcatori sierici sono stati dosati entro 3 giorni dalla data di CMR. I pz, inoltre, sono stati sottoposti a follow-up clinico fino al Novembre 2021.

Risultati: Il 74,5% dei pz aveva LGE positivo, inoltre i pazienti con HCM avevano valori di T2-M più elevati, rispetto ai controlli sani. Sono stati inoltre analizzati i valori T2-M distribuiti per segmenti miocardici (come da modello Bull-eye a 16 segmenti), ed è stato osservato come, nei pazienti con HCM confrontati con i controlli sani, l’elevazione dei valori numerici del T2-mapping non era limitato solo ai segmenti con LGE (+) (p <0,001); ma era anche osservato nei segmenti senza LGE ( -) (p <0,001). Nei pazienti con HCM, inoltre, il valore del T2-M medio dei segmenti LGE (+) era superiore ai segmenti LGE ( -) (42,9 ± 3,8 vs. 40,0 ± 3,1 ms, p <0,001).

Per quanto riguarda la correlazione tra i valori più alti di T2-M e i biomarcatori, come la Troponina T (r = 0,275, P <0,001) e l’NT-ProBNP (r = 0,244, P <0,001), è stata rilevata una debole interazione positiva.

Follow-up: Nel follow-up l’analisi multivariata ha evidenziato come la frazione di eiezione (FE) VS <50% (p <0,01), l’esteso LGE (P < 0,01), i valori di T2-M max (P <0,001), T2-M minimo (P <0,001) e T2-M globale (P = 0,001) risultano predittori indipendenti di eventi cardiovascolari.

Inoltre i pz con eventi cardiovascolari erano più anziani, più frequentemente con una storia di Tachicardia ventricolare non sostenuta, una FE <50%, LGE più esteso e valori di T2-M max, T2-M minimo e T2-M valori globali più elevati.

Per quanto riguarda i valori di T2-M, i pazienti con HCM e un valore massimo di T2-M più elevato (> di 44 ms) hanno mostrato un rischio maggiore di sviluppare eventi cardiovascolari (P <0,001). Stratificando, inoltre, tale dato nei pz con fibrosi macroscopica LGE (+) rispetto a quelli senza fibrosi macroscopica LGE ( -), si è visto come nei pazienti con HCM  e assenza di LGE ( -) un T2-M > di 44 ms  non fosse impattante sul rischio di eventi cardiovascolari.

Discussione: I risultati di questo Studio (1) mostrano, innanzi tutto, che l’elevazione del T2-M miocardico non sia limitato ai segmenti con LGE, inoltre nei pazienti con HCM e LGE, un valore massimo di T2-M di ≥44,0 ms, con CMR a 3 Tesla, è associato a un rischio maggiore di eventi cardiovascolari differenziando pertanto i pz con HCM con LGE (+) e T2-M più alto, a prognosi peggiore, da quelli con late enhancement positivo (LGE (+)), ma valori di T2-M mapping inferiore, a prognosi migliore. I valori di T2-M, inoltre, non risultano impattanti per la prognosi nei pz senza LGE alla CMR.

Limiti: questo interessante Studio ha alcuni limiti: non è uno studio multicentrico e ha arruolato pazienti principalmente di etnia asiatica, per cui alcuni di queste rilevazioni potrebbe avere un significato diverso in altre popolazioni. Inoltre nel gruppo dei pz con HCM vi era una quota non trascurabile di ipertesi (27%), seppur tale caratteristica non differiva significativamente tra i pz con eventi e quelli senza.

Considerazioni: Questo Studio, a mio parere, nonostante i limiti, ha mostrato come la presenza di edema miocardico, rilevabile alla CMR mediante il T2 mapping, possa essere una spia di sofferenza/infiammazione miocardica, tale anche da rendersi rilevabile mediante il dosaggio di biomarcatori (come la Troponina T o l’NT-pro-BNP). Tale sofferenza, verosimilmente secondaria al disarray e alla sofferenza microcircolatoria caratteristiche della malattia, potrebbe essere un marker precoce dello sviluppo della malattia, essendo infatti rilevabile anche nel tessuto miocardico esente da fibrosi macroscopica. Tale edema, inoltre, verosimilmente non sempre esiterebbe in fibrosi, almeno nell’immediato, come rilevato dal differente impatto prognostico della sua presenza associata o non associata alla fibrosi rilevata dall’LGE, quest’ultimo caso a prognosi migliore.

Conclusione: Da questo Studio emerge come la rilevazione e la quantificazione della presenza di edema miocardico, mediante il T2 mapping, abbia un impatto prognostico negativo nei pazienti con Cardiomiopatia ipertrofica, soprattutto in quelli con fibrosi macroscopica rilevata dall’LGE. Ulteriori studi, e estensione della casistica ad altri gruppi etnici, saranno utili per precisare meglio tale dato.

Bibliografia:

1. Ziqian Xu, Jie Wang, Wei Cheng , Ke Wan, Weihao Li Lutong Pu, Yuanwei Xu Jiayu Sun, Yuchi Han, Yucheng Chen: Incremental significance of myocardial oedema for prognosis in hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2023 Jun 21;24(7):876-884.
2. Cecchi F, Olivotto I, Gistri R, Lorenzoni R, Chiriatti G, Camici PG. Coronary microvascular dysfunction and prognosis in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2003 Sep 11;349(11):1027-35
3. Olivotto I, Girolami F, Sciagra R, Ackerman MJ, Sotgia B, Bos JM et al. Microvascular function is selectively impaired in patients with hypertrophic cardiomyopathy and sarcomere myofilament gene mutations. J Am Coll Cardiol 2011;58:839–48.
4. Richard C Becker, A Phillip Owens 3rd, Sakthivel Sadayappan: Tissue-level inflammation and ventricular remodeling in hypertrophic cardiomyopathy. J Thromb Thrombolysis. 2020 Feb;49(2):177-183.
5. Hen Y, Takara A, Iguchi N, Utanohara Y, Teraoka K, Takada K et al. High signal intensity on T2-weighted cardiovascular magnetic resonance imaging predicts life-threatening arrhythmic events in hypertrophic cardiomyopathy patients. Circ J 2018;82:1062–9.