L’angioplastica coronarica (PCI) guidata dall’optical coherence tomography (OCT) è associata ad una migliore espansione dello stent in termini di area dello stent minima (MSA) rispetto alla PCI guidata dall’angiografia. Questo risultato non si traduce però in un beneficio clinico in termini di TVF a due anni. Questi sono i principali risultati del Trial Ilumien IV recentemente pubblicati su NEJM e presentati all’ESC 2023 [1].

E’ un fatto acclarato che nel mondo la maggior parte della procedure di PCI siano attualmente guidate dalla sola valutazione angiografica. Questa però ha delle limitazioni, ben note, che possono essere superate con l’utilizzo dell’imaging intracoronarico. Di tutti i dispositivi disponibili, l’OCT è quello con la maggiore risoluzione spaziale che quindi permette di ottenere immagini di alta qualità.

Lo studio Ilumien IV è un trial  prospettico randomizzato, in singolo cieco, che ha arruolato 2487 pazienti diabetici o con lesioni coronariche complesse in 80 centri nel mondo. 1233 pazienti sono stati sottoposti ad angioplastica OCT guidata, 1254 a PCI guidata dall’angiografia. Inoltre anche nel gruppo guidato dall’angiografia è stato eseguito un run OCT finale blinded. I due endpoint primari erano l’MSA (endpoint di imaging) e la target vessel failure (TVF) a due anni (enpoint clinico), quest’ultima comprendeva morte cardiaca, infarto del vaso target, o rivascolarizzazione del vaso target guidata dall’ischemia. L’endpoint di sicurezza comprendeva trombosi di stent e complicanze procedurali.

La popolazione analizzata era effettivamente composta da pazienti complessi: il 40.1% aveva diabete trattato farmacologicamente, 67.6% aveva una lesione lunga che necessitava una lunghezza dello stent di almeno 28 mm, 29.6% aveva un vaso responsabile di recente infarto miocardico identificabile, 11.5% aveva severa calcificazione coronarica, 10.8% una diffusa o multi focale restenosi intrastent, 7% aveva una CTO, 3.3% aveva una biforcazione che necessitava di una strategia a due stent. L’OCT ha portato all’utilizzo di stent piu lunghi e grandi, a palloni di diametro maggiore, più frequente ricorso  alla postilatazione e con pressione maggiore. Inoltre le procedure erano di durata maggiore, con maggiori esposizioni alle radiazioni, e all’uso di un maggiore quantitativo di contrasto.

Per quanto concerne i risultati della PCI l’MSA era di 5.72 ± 2.04 mm2 nel gruppo OCT e 5.36 ±1.87 mm2 nel gruppo angiografia (differenza 0.36 mm2; 95% IC , 0,21-0,51; p<0.001). Dissezione maggiori, malapposizione, protusione tissutale intrastent e malattia del segmento focale di riferimento non trattata era meno frequente nel gruppo OCT rispetto al gruppo angio. TVF nei due anni, si è manifestata in 88 pazienti nel gruppo OCT e in 99 pazienti nel gruppo angio (Kaplan–Meier ha stimato, 7.4% and 8.2%, rispettivamente hazard ratio, 0.90; 95% CI, 0.67 to 1.19; P=0.45). La trombosi di stent si è manifestata più frequentemente nel gruppo angio rispetto al gruppo OCT (0.36 1.4% vs 0.5% HR 0.36, 95% CI 0.14  – 0.91; p =0.02). 95.7% dei pazienti che hanno avuto trombosi di stent sono morti o hanno avuto un infarto miocardico.

Con l’Ilumien III è stato dimostrato come l’utilizzo dell’OCT permette di ottenere una MSA maggiore  e ridurre malapposizione di stent e dissezioni maggiori [2]. Come questi risultati procedurali possano tradursi in un vantaggio clinico non era stato chiarito precedentemente, in particolare in pazienti complessi. L’Ilumien IV ha mostrato risultati in linea con altri studi in termini di ottimale risultato dell’impianto di stent. Questi non si sono però tradotti in una differenza in termini di beneficio clinico, infatti non c’era differenza nell’incidenza di TVF a due anni nei due gruppi. Questi risultati, contrari peraltro a quelli rilevati in precedenti trials sull’imaging intracoronarico [3], erano prevalentemente guidati dalla bassa incidenza di rivascolarizzazione del vaso target guidata dall’ischemia (5.6% di pazienti in entrambi i gruppi). C’era invece un trend di riduzione delle morti cardiache e infarto miocardico nel gruppo PCI guidata dall’OCT. Certamente la pandemia del 2019 ha contribuito a questo risultato, infatti l’apprensione dei pazienti a ricoverarsi in strutture ospedaliere in quel periodo ha portato ad una riduzione delle rivascolarizzazioni. La trombosi di stent, per quanto sia stata una complicanza poco frequente in entrambi i gruppi di questo trial, è verosimilmente correlata al risultato della PCI; i principali responsabili potrebbero essere infatti la minore MSA riscontrata nel gruppo angio, così come la dissezione all’edge, la malapposizione di stent e la protusione tissutale che erano più frequenti nel gruppo PCI guidata dall’angiografia.

Il sempre più diffuso utilizzo dell’imaging coronarico si potrà tradurre in una maggiore prevalenza di procedure eleganti e personalizzate sul paziente, che potranno portare a risultati tecnici migliori e quindi a riduzione di eventi avversi come la trombosi di stent. L’OCT, grazie alla sua elevata risoluzione spaziale, permette di valutare in maniera precisa la placca coronarica, dando la possibilità all’operatore di pianificare la procedura aiutandolo a scegliere i materiali più appropriati (ad esempio per il debulking) e di valutare i risultati immediati dell’angioplastica. Considerando le conseguenze cliniche della trombosi di stent e avendo la possibilità di ridurle mi auspico un sempre maggiore utilizzo dell’imaging intracoronarico nella pratica clinica quotidiana.

Bibliografia:

1. Ali Z, Landmesser U, Karimi Galougahi K, Maehara A, Matsumura M, Shlofmitz RA, Guagliumi G, Price MJ, Hill JM, Akasaka T, Prati F, Bezerra HG, Wijns W, Mintz GS, Ben-Yehuda O, McGreevy RJ, Zhang Z, Rapoza RR, West NEJ, Stone GW. Optical coherence tomography-guided coronary stent implantation compared to angiography: a multicentre randomised trial in PCI – design and rationale of ILUMIEN IV: OPTIMAL PCI. EuroIntervention. 2021 Jan 20;16(13):1092-1099. doi: 10.4244/EIJ-D-20-00501. PMID: 32863246; PMCID: PMC9725042.
2.  Ali ZA, Maehara A, Généreux P, Shlofmitz RA, Fabbiocchi F, Nazif TM, Guagliumi G, Meraj PM, Alfonso F, Samady H, Akasaka T, Carlson EB, Leesar MA, Matsumura M, Ozan MO, Mintz GS, Ben-Yehuda O, Stone GW; ILUMIEN III: OPTIMIZE PCI Investigators. Optical coherence tomography compared with intravascular ultrasound and with angiography to guide coronary stent implantation (ILUMIEN III: OPTIMIZE PCI): a randomised controlled trial. Lancet. 2016 Nov 26;388(10060):2618-2628. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31922-5. Epub 2016 Oct 30. PMID: 27806900.
3. Malik AH, Yandrapalli S, Aronow WS, Panza JA, Cooper HA. Intravascular ultrasound-guided stent implantation reduces cardiovascular mortality – Updated meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol. 2020 Jan 15;299:100-105. doi: 10.1016/j.ijcard.2019.07.033. Epub 2019 Jul 10. PMID: 31345647.