Introduzione

Il vasospasmo consiste nel restringimento prolungato ma reversibile del lume di un vaso arterioso, dovuto ad iperattivazione della muscolatura liscia dello stesso. A seconda della sua durata e severità, può causare riduzione critica di flusso sanguigno, provocando ischemia o infarto parenchimale. La patogenesi è in molti casi idiopatica, e la terapia medica costituisce il trattamento di scelta. Raramente, il vasospasmo  può colpire più distretti anatomici nella stessa persona. Descriviamo il caso raro di una giovane donna che  ha accusato infarti miocardici e ictus ischemici ricorrenti, su base vasospastica idiopatica. Oltre alla terapia medica ottimale, è stato necessario intervenire con rivascolarizzazione percutanea, e con intervento semi-invasivo di modulazione del sistema nervoso simpatico.

Presentazione del caso

In Aprile 2021, una donna di 37 anni viene ricoverata nella nostra unità operativa per arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare ripreso sul territorio.

In anamnesi: nel 2005, all’età di 21 anni, veniva ricoverata per stroke ischemico, con evidenza radiologica di ischemia cerebrale multifocale, e dissezione non flusso-limitante della carotide interna sinistra. Lo stroke decorreva con evoluzione clinica favorevole e restitutio ad integrum della carotide alla risonanza magnetica di controllo. Lo screening trombofilico risultava negativo, così come la ricerca di mutazioni dei geni per i recettori per  TGFB-1 e TGFB-2.

Nel 2013, aveva accusato dolore toracico prolugato, con evidenza elettrocardiografica di STEMI anteriore. La coronarografia documentava stenosi vasospastica della discendente anteriore media, completamente risolta con nitrato intracoronarico (Figure 1.A-C). Data l’assenza di lesioni ostruttive permanenti, veniva trattata conservativamente, con duplice anti-aggregazione piastrinica per un anno, e calcio antagonista non di-idropiridinico a lungo termine. Fu eseguita una risonanza magnetica cardiaca, che confermava necrosi anteriore transmurale, compatibile con genesi ischemica (Figure 1.D-E)

Nel 2015, si verificava un nuovo evento ischemico cerebrale, caratterizzato a ipostenia dell’emisoma sinistro. L’angio TAC cerebrale dimostrava ipoperfusione emisferica dovuta a stenosi della carotide interna destra extracranica. La risonanza magnetica cerebrale confermava il dato, senza evidenza di dissezione carotidea. Una risonanza di controllo eseguita dopo sei giorni dimostrava risoluzione della stenosi, corroborando la diagnosi di vasospasmo. Si decideva per trattamento conservativo, associando il nicorandil al calcio-antagonista in atto.

Nel 2018, la paziente veniva ricoverata nuovamente in neurologia per paralisi acuta del braccio sinistro, visione offuscata  e cefalea. L’angio TAC evidenziava vasospasmo ricorrente della carotide interna destra (fig 2.A-B). All’angiografia cerebrale, la stenosi si risolveva con iniezione di nimodipina (Fig 2.C-E). Data la ricorrenza del vasospasmo, al medesimo punto evidenziato nel 2018, si decideva per l’impianto di uno stent carotideo (7.0x30mm Carotid Wallstent – Boston Scientific), con buon risultato angiografico finale (Fig 2.F-H).

Riguardo l’evento corrente, dopo defibrillazione sul territorio con due scariche da dispositivo automatico (DAE), la paziente mostra crisi tonico-clonica sinistra e plegia destra transitoria. L’elettrocardiogramma all’ingresso in pronto soccorso evidenzia uno STEMI anteriore (fig. 3.A). In seguito, si verificano nuovi episodi di FV in PS, trattati con sei scariche di defibrillatore ed amiodarone e.v. Una TAC cranio eseguita in urgenza risulta negativa per nuovi eventi emorragici o ischemici, e conferma la pervietà dello stent carotideo (3.B). Viene eseguita una coronarografia urgente, che evidenzia una stenosi significativa della discendente anteriore media, allo stesso segmento colpito nel 2013. La stenosi si risolve transitoriamente con nitroglicerina per ricomparire immediatamente dopo; si nota una placca non calcifica sottostante che condiziona stenosi non significativa, coinvolgente l’ostio del I diagonale. Si decide di trattare la lesione con angioplastica percutanea, impiantando due stent medicati (double-kissing crush technique) con buon risultato angiografico finale (fig. 3C-F). L’ecocardiogramma post procedura mostra normalizzazione della frazione d’eiezione ventricolare sinistra. Viene eseguito comunque l’impianto di un defibrillatore monocamerale (Medtronic). Non si verificano complicanze in degenza e la paziente viene dimessa dopo 5 giorni. La terapia alla dimissione è costituita da duplice anti-aggregazione, statina, Ditiazem (120 mg x 2/die) e Nicorandil (20 mg x 2).

Successivamente, si ha un nuovo ricovero per NSTEMI in giugno 2021: la paziente si presenta sintomatica per dolore toracico prolungato, all’ECG si evidenziano T negative in sede anteriore, all’ecocardiogramma ipocinesia antero-settale e apicale. Si esegue un controllo coronarografico, che conferma un buon risultato della precedente angioplastica sulla discendente anteriore, con segni di vasospasmo non flusso limitante a monte dello stent (fig. 4). Nei giorni successivi le alterazioni ECG ed ecocardiografiche regrediscono, la genesi dell’evento ischemico miocardico appare compatibile con un nuovo episodio di vasospasmo prolungato dell’IVA,  in tale ottica si potenzia la terapia medica incrementando la posologia del nitrato e del diltiazem.

In agosto 2021, la paziente viene nuovamente ricoverata per dolore toracico ed episodi di fibrillazione ventricolare recidivanti, correttamente riconosciuti e trattati dall’AICD. Durante la degenza, viene gradualmente titolato il diltiazem a dosaggio sovramassimale. Si rende necessaria però anche terapia con lidocaina in infusione continua per ulteriori episodi di fibrillazione ventricolare. Viene quindi posta indicazione a tentativo di modulazione del ganglio stellato con radiofrequenza. Mediante guida su angiografo biplano, previa anestesia cutanea un agoelettrodo viene infisso a livello anterolaterale di C6 al limite tra processo trasverso e soma, si verifica con iniezione di contrasto il corretto posizionamento a livello della catena simpatica cervicale, e dopo prove di stimolazione sensitiva e motoria, si procede con applicazione di radiofrequenza pulsata (6 min a 45 Volt,  per 20 msec, e ad altri 6 minuti a 60 Volt per 20 msec). La procedura risulta ben tollerata e priva di complicanze. Nella successiva degenza non si verificano recidive anginose o aritmiche di rilievo. Dopo quattro giorni la paziente viene dimessa, con tale terapia: ASA 100 mg; Ticagrelor 90 mg x 2; Diltiazem 240 mg x 3; Isosorbide Nitrato RP 50 mg/die; Nicorandil 20 mg x 2;  Atorvastatina 40 mg; Alprazolam 0.25 mg.

Al follow up di Ottobre e Dicembre la paziente presenta benessere soggettivo con ripresa  delle abituali attività, in assenza di episodi di angina o interventi ulteriori dell’AICD.

Discussione

Il vasospasmo arterioso è una causa ben nota di ischemia o infarto del distretto cerebrale e miocardico. La sua patogenesi non è ancora del tutto compresa: in molti casi l’eziologia rimane idiopatica, e presenta un andamento ricorrente. Sostanze d’abuso (cocaina, cannabis), alcohol, farmaci (come steroidi, triptani, ergotamina, antidepressivi) ed eventi stressanti (ad esempio il parto o interventi chirurgici) possono agire da fattori precipitanti. Sebbene non sia un evento raro, la diagnosi di vasospasmo può essere difficile e la sua incidenza sottostimata per la variabilità della presentazione clinica, la risoluzione del fenomeno prima di esami diagnostici e l’assenza di test provocativi. Inoltre la diagnosi differenziale con la dissezione arteriosa può essere difficoltosa in acuto, le lesioni da dissezione richiedono però diverse settimane per la guarigione. Recentemente, è stata identificata una ‘sindrome da vasospasmo cerebrale reversibile’ (Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome), che comprende una serie di patologie incluso il vasospasmo cerebrale migrante ¹. Analogamente, il vasospasmo coronarico può essere causa di ischemia o infarto miocardico in assenza di lesioni coronariche ostruttive (codificati con i termini INOCA o MINOCA)^2,3. Tali patologie sono considerate abitualmente differenti entità cliniche. In letteratura sono presenti però un numero limitato di descrizioni di vasospasmo cerebrale e cardiaco verificatosi negli stessi pazienti⁴, e si è ipotizzato che il vasospasmo possa essere considerato in tali casi l’epifenomeno di un’unica nuova sindrome sistemica ⁵.

La terapia medica, basata sostanzialmente su calcio – antagonisti e nitroderivati, rappresenta il trattamento di prima scelta per il vasospasmo arterioso, e non vi è molta evidenza sull’impiego di stent in questo scenario. Nella nostra paziente, data la ricorrenza del vasospasmo carotideo in un medesimo tratto, si è valutato nel 2018 di trattarlo con angioplastica mediante stent. Data l’efficacia della procedura nel prevenire successivi eventi ischemici maggiori cerebrali, si è valutato nel ricovero per STEMI  di Aprile 2021 si procedere all’impianto di stent coronarici, essendosi evidenziato vasospasmo coronarico ricorrente nel medesimo tratto della discendente anteriore colpito nel 2013. L’evidenza di una placca non calcifica in tale punto è stata interpretata come possibile elemento concausale per la comparsa di stenosi critica in presenza di vasospasmo.

La procedura ha evitato l’ulteriore occorrenza di infarti miocardici di tipo STEMI, ma non è stata sufficiente a prevenire ulteriori eventi ischemici ed aritmici. Ci si è indirizzati quindi alla terapia di neuromodulazione. E’ stato dimostrato come l’attivazione del sistema nervoso simpatico sia fortemente implicata nell’attivazione del vasospasmo, anche se il meccanismo patogenetico non è del tutto chiarito. L’ischemia miocardica è associata al rilascio di note sostanze eccitatorie da parte delle terminazioni nervose simpatiche, come adenosina e bradichinina ^6,7. Inoltre il sistema nervoso simpatico partecipa al rilascio di segnali anginosi dal miocardio ischemico al sistema nervoso centrale ⁸. Il cuore e le arterie coronarie sono innervati da fibre simpatiche  provenienti dal ganglio stellato, o ganglio cervico-toracico, prevalentemente il sinistro. Tale struttura è localizzata tra C6 e C7, ed è formato dalla fusione del ganglio cervicale inferiore e del primo ganglio toracico, presente nell’80% dei casi.

Il blocco del ganglio stellato, realizzato con infusione di anestestico o con radiofrequenza, trova indicazione per trattamenti di varie patologie, quali dolore neuropatico, nevralgia post-erpetica, disordini vascolari degli arti superiori, sclerodermia e sindrome di Raynaud, iperidrosi. L’effetto terapeutico della procedura è dovuto al blocco delle connessioni neurali simpatiche nella regione di innervazione, con incremento di flusso arterioso, e riduzione della concentrazione di ormoni adrenergici nel plasma ⁹.

Nell’ambito cardiologico, in base a case report – case series presenti in letteratura l’ablazione del ganglio stellato può essere impiegata efficacemente nel trattamento di storm aritmico ¹⁰. Inoltre si è dimostrata efficace nel trattare casi di angina refrattaria ¹¹. Il trattamento con infusione di anestetico ha generalmente durata limitata nel tempo (settimane), il trattamento con radiofrequenza può avere effetti più duraturi (anche se non ben quantificati nel tempo).  Recentemente è stato descritto inoltre un caso di ablazione bilaterale di ganglio stellato realizzata con radiochirurgia stero-tattica, per trattamento di angina refrattaria, con effetti duraturi ¹².  Dopo un primo trattamento con farmaci o radiofrequenza, si può avere la necessità di ripetere lo stesso, o di pianificare in seguito una simpaticectomia, ovvero una ablazione chirurgica dei primi gangli toracici, che si  dimostrata efficace (sempre in base a case report  – case series) nel trattamento a lungo termine dell’angina refrattaria.

Nel caso della nostra paziente, la neuromodulazione del ganglio stellato di sinistra si è dimostrata sicura, ed efficace, in aggiunta alla terapia medica ottimizzata, nel prevenire ulteriori eventi ischemici ed aritmici maggiori, ad un follow-up di quattro mesi. La paziente prosegue con controlli cardiologici seriati, ed è in valutazione  la pianificazione della ripetizione della procedura.

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