Il dilemma sul timing della rivascolarizzazione delle lesioni coronariche non culprit nell’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST è destinato a far discutere ancora molto la comunità scientifica. Le ultime linee guida statunitensi, pubblicate quest’anno, suggerirebbero di trattare tutte le lesioni significative contemporaneamente a quella culprit con classe di evidenza IA sulla base dei risultati di 2 studi ed una metanalisi che dimostrerebbero un beneficio in termini di sopravvivenza e tasso di reinfarto. (1-4) Questi studi di non inferiorità però sono stati disegnati includendo nell’endpoint primario le rivascolarizzazioni non programmate che sono considerabili in un certo qual modo un endpoint soggettivo. Difficile quindi trarre delle conclusioni definitive.

A questo proposito è apparso nei giorni scorsi sul New England Journal of Medicine un interessante studio sull’argomento: il trial randomizzato, multicentrico, iMODERN è stato condotto dal 28 dicembre 2017 al 23 febbraio 2022 su 1146 pazienti di età di almeno 18 anni con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (trattato efficacemente con angioplastica primaria e documentazione di flusso TIMI 3 post procedura) ed almeno una lesione non culprit superiore al 50%. (5) Sono stati esclusi i pazienti con pregresso infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST, soggetti con occlusioni croniche o lesioni non culprit complesse o instabilità emodinamica (classe Killip III-IV). I pazienti sono stati randomizzati 1:1 al trattamento immediato di tutte le lesioni non culprit (utilizzando come metodica per valutare la significatività della stenosi l’iFR che consiste nel misurare la pressione diastolica a monte e a valle della stenosi, n=558) oppure alla rivascolarizzazione dopo positività allo stress test con risonanza magnetica (n=588). L’endpoint primario è stato un composito di morte per ogni causa, infarto miocardico ricorrente e ricoveri per scompenso cardiaco a 3 anni. 

L’età media dei pazienti arruolati è stata di 63 anni con il 78% di soggetti di sesso maschile. I fattori di rischio cardiovascolare sono risultati ben distribuiti nei due gruppi ad eccezione del fumo che è stato più frequente nel gruppo iFR. Al termine dei 3 anni di follow-up l’endpoint primario si è verificato nel 9.3% dei soggetti nel gruppo iFR e nel 9.8% del gruppo risonanza (HR, 0.95; 95% CI, 0.65-1.40, p=0.81). La mortalità per ogni causa è stata del 4.1% nel braccio iFR e del 3.9% nel gruppo risonanza (HR, 1.04; 95% CI, 0.58-1.88). L’infarto miocardico ricorrente si è verificato nel 5.4% dei casi nel fruppo iFR e nel 5.5% nel gruppo risonanza (HR, 0.99; 95% CI, 0.59-1.64). Ricoveri per scompenso cardiaco invece si sono registrati nello 0.6% dei soggetti nel gruppo iFR e nel 2.3% nel gruppo risonanza (HR, 0.24; 95% CI, 0.07-0.84). Gli endpoint secondari di morte cardiaca, sanguinamenti maggiori e angina instabile a 3 anni sono risultati simili nei due gruppi. Ictus o TIA si sono verificati nell’1.3% dei pazienti nel gruppo iFR contro 3.7% nel gruppo risonanza (HR, 0.36; 95% CI, 0.15-0.86). Trombosi dello stent si è verificata nell’1.7% dei casi nel gruppo iFR e nello 0.6% nel gruppo risonanza. Eventi avversi seri si sono verificati in 145 pazienti nel gruppo iFR e in 181 pazienti nel gruppo risonanza.

Il trial ha dimostrato che la rivascolarizzazione immediata delle lesioni non culprit assieme a quella responsabile dell’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST non è superiore alla rivascolarizzazione differita dopo dimostrazione di ischemia tramite stress risonanza. La posizione delle ultime linee guida statunitensi che preferiscono la rivascolarizzazione completa immediata si basa sui risultati dello studio BIOVASC che però ha arruolato il 60% di NSTEMI nei quali è più complesso stabilire la lesione culprit che potrebbe aver avvantaggiato tale strategia. E’ importante notare che a 24 mesi tale vantaggio non era più evidente. (2) Altra evidenza utilizzata dalle suddette linee guida è lo studio MULTISTARS AMI in cui il beneficio della rivascolarizzazione completa immediata è stato guidato principalmente dalle rivascolarizzazioni non programmate, endpoint come già detto considerabile soggettivo. (3) Altri studi hanno dimostrato un vantaggio di questa strategia ma utilizzando come tecnica per lo studio della significatività della stenosi coronarica la FFR che, come noto, necessita della somministrazione della adenosina che a sua volta può determinare blocchi atrio-ventricolari intermittenti, dolore toracico e dispnea ed inoltre la risposta a tale farmaco può essere ridotta nell’infarto con sopraslivellamento del tratto ST aumentando i falsi negativi. (6-8)

Concludendo, esistono ancora dubbi sulla migliore strategia di rivascolarizzazione delle lesioni non culprit nell’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST. L’approccio più diffuso nella nostra struttura è quello di effettuare la rivascolarizzazione della lesione culprit e dopo 48-72 ore completare la rivascolarizzazione ma sempre nel medesimo ricovero. I motivi alla base di questa strategia sono molteplici tra cui anche quello, non così poco importante nella vita reale, legato alla freschezza mentale e fisica degli operatori nel caso di interventi notturni o comunque al termine della giornata lavorativa: una rivascolarizzazione completa immediata infatti comporta tempi più lunghi ed una attenzione maggiore e magari la necessità di confronto in heart team.

Bibliografia

1. Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the management of patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2025;​151(13):​e771-e862.
2. Diletti R, den Dekker WK, Bennett J, et al. Immediate versus staged complete revascularisation in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC): a prospective, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2023;​401:​1172-82.
3. Stähli BE, Varbella F, Linke A, et al. Timing of complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2023;​389:​1368-79.
4. Ueyama HA, Akita K, Kiyohara Y, et al. Optimal strategy for complete revascularization in ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease: a network meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2025;​85:​19-38.
5. Nijveldt R, Maeng M, Beijnink CWH et al. Immediate or deferred Nonculprit-Lesion PCI in miocardial infarction. N Engl J Med 2025 (ahead of print).
6. Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;​386:​665-71.
7. Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann F-J, et al. Fractional flow reserve-guided multivessel angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2017;​376:​1234-44.
8. Biscaglia S, Guiducci V, Escaned J, et al. Complete or culprit-only PCI in older patients with myocardial infarction. N Engl J Med 2023;​389:​889-98.