La riperfusione polmonare  mediante catetere può essere un’alternativa efficace e sicura alle classiche terapie di riperfusione in pazienti anziani fragili con embolia polmonare; questi i risultati a cui sono giunti Farmakis I T e colleghi analizzando retrospettivamente una corte numerosa di pazienti real world  [1]

L’embolia polmonare è una malattia cardiovascolare caratterizzata da un’esponenziale aumento di incidenza con l’aumentare dell’età, con un importante contributo in termini di mortalità  [2].

La terapia di riperfusione  sistemica (trombolisi sistemica- ST) o chirurgica (embolectomia chirurgica- SE) sono stati tradizionalmente utilizzati (in particolare la prima) in pazienti con instabilità emodinamica o a rischio concreto di svilupparla. Chiaramente la ST  espone ad un insito rischio di sanguinamento maggiore, particolarmente accentuato nel soggetto anziano (età > 75 anni) [3]. Inoltre, soggetti anziani hanno spesso comorbilità che li pongono ad alto rischio chirurgico, rendendo quindi impossibile percorrere la strada terapeutica dell’SE. In questo contesto potrebbero inserirsi le terapie catheter-directed includendo sia la trombolisi mediata da catetere (CDT) che la trombectomia mediata da catetere (CBT).  Attualmente la strategia con catetere viene considerata in caso di fallimento della ST o quando questa è controindicata [4].

Gli autori di questo studio, recentemente pubblicato su Eurointervention,  hanno analizzato 980,245 pazienti con embolia polmonare ed età > 65 anni  dal 2016 al 2020. Il 28% di questi erano considerati soggetti fragili. Terapie di riperfusione sono state utilizzate nel 4.9 % dei pazienti (17.6% nei pazienti ad alto rischio). ST è stata la strategia di riperfusione più utilizzata (2.5% in generale, 12.3% nei pazienti ad alto rischio).  La CDT è stata utilizzata nell’1.8% di pazienti (3.1% in quelli ad alto rischio) CBT 0.7% (2.5 di quelli ad alto rischio) e SE 0.1% (0.9% dei soggetti  ad alto rischio). L’utilizzo del CDT è aumentato negli anni in esame passando dall’1.7% del 2016 al 3.2% del 2020.

Nei pazienti con età > 65 anni l’incidenza di sanguinamento maggiore in pazienti trattati mediante CDT era di 5.8 % contro il 12.2% dei soggetti trattati con ST (odds ratio [OR] 0.58, 95% confidence interval [CI]: 0.49-0.70). Risultati simili si sono osservati nel gruppo fragile (8.6% vs 16.2%, OR 0.60, 95% CI: 0.41-0.88). Inoltre questi soggetti avevano una più bassa incidenza di mortalità intraospedaliera sia il gruppo > 65 anni (5.0% vs 22.3%; OR 0.33, 95% CI: 0.28-0.40) che quello fragile (6.7% vs 23.9%; OR 0.33, 95% CI: 0.26-0.40). Nel confronto tra CBT contro SE la terapia con catetere era associata a riduzione dei sanguinamenti maggiori nei soggetti con età > 65 anni  (11.0% vs 22.4%, OR 0.63, 95% CI: 0.43-0.91). Una tendenza in questa direzione, senza mostrare risultati statisticamente significativi, si è osservata anche nei pazienti fragili (28.4% vs 45.0%; OR 0.55, 95% CI: 0.26- 1.14). Nel sottogruppo  con embolia polmonare ad alto rischio il confronto tra CDT e ST non ha mostrato differenze statisticamente significative, mentre CBT confrontata con SE ha mostrato una riduzione dei sanguinamenti (OR 0.33, 95% CI: 0.21-0.53) ma non dei sanguinamenti maggiori. 

Le terapie invasive mediante catetere per il trattamento dell’embolia polmonare sono sicure ed associate ad una riduzione dei sanguinamenti maggiori e della mortalità intraospedaliera nei pazienti anziani e fragili. L’Italia è un paese longevo, per cui è logico pensare che nel prossimo futuro la nostra popolazione sarà maggiormente rappresentata dagli anziani. Inoltre le terapie sempre più efficaci e personalizzate per il trattamento di condizioni croniche come il diabete, l’insufficienza renale  e lo scompenso cardiaco, ci selezioneranno una popolazione non solo anziana ma ancor più fragile. L’utilizzo di terapie interventistiche che, esponendo i pazienti anziani ad un minor rischio di sanguinamento rispetto alla trombolisi sistemica, potrà rendere più efficace il trattamento senza pagare un prezzo pesante in termine di mortalità intra-ospedaliera; permettendo inoltre di trattare efficacemente anche quei soggetti i in cui età e condizioni cliniche controindichino in maniera assoluta l’intervento di trombectomia chirurgica.

Bibliografia:

[1] Farmakis IT, Barco S, Giannakoulas G, Keller K, Valerio L, Tichelbäcker T, Partovi S, Ahrens I, Konstantinides SV, Hobohm L. A nationwide analysis of reperfusion therapies for pulmonary embolism in older patients with frailty. EuroIntervention. 2023 Sep 28:EIJ-D-23-00399. doi: 10.4244/EIJ-D-23-00399. Epub ahead of print. PMID: 37767997.

[2] Wendelboe AM, Raskob GE. Global Burden of Thrombosis: Epidemiologic Aspects. Circ Res. 2016;118:1340-7; Keller K, Hobohm L, Ebner M, Kresoja KP, Münzel T, Konstantinides SV, Lankeit M. Trends in thrombolytic treatment and outcomes of acute pulmonary embolism in Germany. Eur Heart J. 2020;41:522-9.

[3] Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, Bluhmki E, Bouvaist H, Brenner B, Couturaud F, Dellas C, Empen K, Franca A, Galiè N, Geibel A, Goldhaber SZ, Jimenez D, Kozak M, Kupatt C, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Meneveau N, Pacouret G, Palazzini M, Petris A, Pruszczyk P, Rugolotto M, Salvi A, Schellong S, Sebbane M, Sobkowicz B, Stefanovic BS, Thiele H, Torbicki A, Verschuren F, Konstantinides SV; PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370:1402-11.

[4] Pruszczyk P, Klok FA, Kucher N, Roik M, Meneveau N, Sharp ASP, NielsenKudsk JE, Obradovic S, Barco S, Giannini F, Stefanini G, Tarantini G, Konstantinides S, Dudek D. Percutaneous treatment options for acute pulmonary embolism: a clinical consensus statement by the ESC Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. EuroIntervention. 2022;18:e623-38