Le attuali linee guida raccomandano l’utilizzo di terapia antitrombotica con agenti inibitori del recettore piastrinico P2Y12 per prevenire le complicanze ischemiche nei pazienti con STEMI sottoposti a PCI primaria (1). E’ noto però che il rischio di reattività piastrinica elevata rimanga comunque alto nelle prime 4-6 ore dopo la somministrazione della dose di carico dei suddetti farmaci (2). Agenti antipiastrinici somministrati per via parenterale come il Tirofiban o il Cangrelor, si sono rivelati efficaci nel fornire una rapida e prolungata inibizione dell’attivazione piastrinica (IAP) rispetto al Prasugrel ed al Ticagrelor.

Per verificare queste ipotesi, Gargiulo e colleghi hanno elaborato uno studio per confrontare l’efficacia di Tirofiban, Cangrelor e Prasugrel nei pazienti con STEMI sottoposti a PCI primaria. Si tratta dello studio FABOLUS FASTER, un trial randomizzato, multicentrico, open label, disegnato per investigare gli effetti farmacodinamici acuti di questi farmaci nei pazienti sottoposti a PCI (3).

Sono stati arruolati e randomizzati122 pazienti con diagnosi di STEMI, naive per inibitori di P2Y12, ad assumere cangrelor, tirofiban o prasugrel. Ai primi due gruppi è stato somministrato il farmaco in bolo (40 pz per gruppo con Cangrelor, o Tirofiban), seguito da un’infusione di due ore e dalla successiva somministrazione di 60 mg di prasugrel. Il terzo gruppo invece (Prasugrel 60 mg), che non prevedeva l’impiego delle altre molecole,  ha previsto un’ulteriore randomizzazione a prasugrel per intero o compresse masticabili.

Il trial è stato concepito per valutare la non inferiorità del cangrelor rispetto al tirofiban (utilizzando il margine di non inferiorità del 9%) e la superiorità di entrambi (Tirofiban e Cangrelor) rispetto al Prasugrel in compresse masticabili e infine la superiorità di quest’ultimo rispetto al prasugrel assunto per intero.

L’end point primario prevedeva la percentuale di IAP, valutata mediante tecniche di aggregometria, per 30 minuti, dopo stimolazione con adenosina difosfato (ADP) al dosaggio di 20 μmol/L.

Il Tirofiban è risultato superiore al Cangrelor riguardo la IAP. Dopo stimolazione con ADP la percentuale di IAP è stata, per il Tirofiban, del 95% rispetto al 34% del gruppo Cangrelor (IAP: 95.0±8.9 vs. 34.1±22.5; P<0.001). Sia il Cangrelor che il Tirofiban sono però risultati essere superiori al Prasugrel masticato, il quale ha mostrato una % di inibizione è del 10.5% (IAP: 10.5±11.0, P<0.001 per  entrambi). Quest’ultimo  non ha inoltre dimostrato superiorità nel grado di IAP rispetto al Prasugrel assunto per intero (6.3±11.4; P=0.47).

Considerazioni:

Lo studio di Gargiulo e coll costituisce sicuramente un lavoro originale in quanto per la prima volta viene messo a confronto il potere di IAP di antiaggreganti orali con quello di diversi farmaci parenterali come il Tirofiban e Cangrelor, nel setting dell’infarto STEMI, caratterizzato da una maggiore aggregabilità piastrinica.

Dall’analisi farmacodinamica  è emerso che il Tirofiban, inibitore della glicoproteina IIb/IIIa, è in grado di fornire una più potente inibizione dell’aggregazione piastrinica rispetto al Cangrelor, con un effetto che si spinge fino a sei ore dalla somministrazione del farmaco. E’ interessante notare come a distanza di tre ore, l’effetto sulla IPA del Cangrelor fosse persino inferiore al gruppo randomizzato all’impiego immediato di Prasugrel. Questo risultato sulla IPA è dovuto alla rapidità di ripresa della funzione piastrinica al termine della infusione con Cangrelor ed alla latenza nell’azione del Prasugrel.

Il Tirofiban potrebbe essere quindi il farmaco più efficace nel prevenire le complicanze ischemiche acute nei pazienti con STEMI. Nell’attesa che questa ipotesi venga confermata da trial randomizzati con end point clinici terremo conto dei punti chiave di questo studio:

• Il Tirofiban ha mostrato una potenza di tre volte superiore rispetto al Cangrelor nell’inibizione dell’aggregazione piastrinica dopo 30 min dalla somministrazione.

• Cangrelor e Tirofiban inibiscono l’aggregazione piastrinica dopo ADP in maniera superiore rispetto al Prasugrel masticato (dopo 30 min). E’ di interesse l’osservazione che la % di inibizione del Tirofiban rimanga alta anche dopo 4 – 6 h dall’assunzione.

• Il Prasugrel masticato rispetto a quello intero non garantisce una maggiore inibizione dell’attività piastrinica, nonostante abbia dimostrato una maggiore biodisponibilità del metabolita attivo nella prima ora dopo la somministrazione.

Bibliografia

1. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, et al., 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39:119- 177.
2. Alexopoulos D, Xanthopoulou I, Gkizas V, et al., Randomized assessment of ticagrelor versus prasugrel antiplatelet effects in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:797-804.
3. Gargiulo G, Esposito G, Avvedimento M, et al. Cangrelor, tirofiban, and chewed or standard prasugrel regimens in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: primary results of the FABOLUS FASTER trial. 2020;Epub ahead of print.