Nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento sottoposti a PCI la sospensione dell’aspirina dopo tre mesi di doppia terapia antiaggregante (DAPT), con aspirina e ticagrelor, ha comportato una significativa riduzione dei sanguinamenti, senza un concomitante aumento degli eventi ischemici. Questi i risultati a cui sono giunti Escaned e colleghi nella loro sottoanalisi del trial Twilight recentemente pubblicata sull’European Heart Journal [1].
La DAPT è ormai da 20 anni una terapia consolidata che ha mostrato miglioramento degli outcomes dei pazienti sottoposti ad angioplastica con impianto di stent medicato. Il dubbio sull’ottimale durata della DAPT è ancora oggetto di discussione: prolungarla porterebbe a benefici in termini di eventi ischemici ma il rovescio della medaglia sarebbe l’aumento degli eventi emorragici. Questo aspetto diviene ancora più importante con l’impiego degli antiaggreganti più potenti (ticagrelor e prasugrel). Le complicanze emorragiche, sono da anni sotto la luce dei riflettori, poiché incidono in modo significativo nelle pazienti [2]. Il trial randomizzato Twilight ha dimostrato che il ticagrelor in monoterapia, dopo un breve periodo di DAPT, è efficace nel ridurre le complicanze emorragiche, garantendo un ottimo profilo di sicurezza, con un numero contenuto di eventi ischemici [3].
In questa sottoanalisi, Escaned et al., hanno confrontato i risultati ad 1 anno dalla monoterapia con ticagrelor vs terapia doppia ticagrelor + aspirina dopo tre mesi di DAPT, nella popolazione di pazienti ad alto rischio emorragico (HBR). L’endpoint primario erano i sanguinamenti BARC tipo 2, 3 o 5. L’endpoint secondario comprendeva tutte le cause di morte, l’infarto miocardico e l’ictus. I pazienti venivano considerati HBR se soddisfacevano almeno uno dei criteri maggiori o due criteri minori definiti dal consenso Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) [4]. I criteri maggiori considerati nell’analisi comprendevano GFR<30ml/min/1.73m2 o trattamento dialitico, Emoglobina < 11g/dl, moderata o severa trombocitopenia, pregresso sanguinamento maggiore e malattia epatica. I criteri minori includevano età ≥ 75 anni, insufficienza renale cronica moderata (GFR tra 30 e 60 ml/min/1.73 m2), emoglobina tra 11 e 13, e terapia con FANS. Un totale di 1064 pazienti rispettava i criteri di HBR e i restanti 5114 costituivano il gruppo non HBR. I pazienti HBR erano più anziani, più frequentemente donne e più spesso di colore rispetto ai non HBR. Avevano inoltre più fattori di rischio cardiovascolare, incluso ipertensione arteriosa, diabete mellito e malattia arteriosa periferica e meno frequentemente erano fumatori. L’endpoint primario di sanguinamenti BARC 2, 3 o 5 si è presentato nel 8.9% dei pazienti del gruppo HBR contro il 4.7% dei pazienti del gruppo non HBR (HR 1.95, 95% CI 1.54-2.48; p < 0.001). Il ticagrelor in monoterapia ha dimostrato di ridurre l’incidenza dell’endpoint primario rispetto alla terapia ticagrelor + aspirina sia nel gruppo HBR (6.3% vs 11.4%; HR 0.53, 95% CI 0.35-0.82) che nel gruppo non-HBR (3.5% vs 5.9%; HR 0.59, 95% CI 0.46-0.77) con una tendenza verso una maggiore riduzione del rischio assoluto nel primo gruppo (-5.1% vs -2.3%, differenza assoluta del rischio -2.8%, 95% CI -6.4% to 0-8%, P=0.130). Analizzando soltanto i sanguinamenti più severi (BARC 3-5) si è osservata un’importante riduzione assoluta del rischio relativo nel gruppo HBR (-3.5% vs -0.5% differenza di rischio assoluto -3%, 95 CI -5.2% to -0.8%, p 0.008). Non si è osservata differenza significativa nell’endpoint secondario di morte, infarto miocardico, ictus nei due bracci di studio a prescindere dallo stato HBR (gruppo HBR 6.5% vs. 5.6%; HR 1.16, 95% CI 0.71–1.90; P = 0.554; gruppo non-HBR 3.6% vs. 3.6%; HR 1.01,95% CI 0.75–1.35, P= 0.949). Questo articolo sottolinea l’importanza di una terapia mirata alla riduzione dei sanguinamenti che in passato erano considerati prognosticamene meno impattanti delle complicanze ischemiche. Per quanto la sospensione precoce della doppia terapia antiaggregante possa spaventare, le evidenze scientifiche attuali mostrano che l’evento emorragico deve spaventare altrettanto se non di più. In una popolazione ad elevato rischio di sanguinamento, (ma anche ad alto rischio ischemico), come quella Twilight-HBR, la monoterapia con ticagrelor, dopo tre mesi di doppia terapia antiaggregante, riduce l’incidenza di eventi emorragici gravi senza un concomitante aumento degli eventi ischemici.
Bibliografia
[1] Escaned J, Cao D, Baber U, Nicolas J, Sartori S, Zhang Z, Dangas G, Angiolillo DJ, Briguori C, Cohen DJ, Collier T, Dudek D, Gibson M, Gil R, Huber K, Kaul U, Kornowski R, Krucoff MW, Kunadian V, Mehta S, Moliterno DJ, Ohman EM, Oldroyd KG, Sardella G, Sharma SK, Shlofmitz R, Weisz G, Witzenbichler B, Pocock S, Mehran R. Ticagrelor monotherapy in patients at high bleeding risk undergoing percutaneous coronary intervention: TWILIGHT-HBR. Eur Heart J. 2021 Dec 1;42(45):4624-4634. doi: 10.1093/eurheartj/ehab702. PMID: 34662382.
[2] Mehran R, Pocock SJ, Stone GW et al. Associations of major bleeding and myocardial infarction with the incidence and timing of mortality in patients presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a risk model from the ACUITY trial. Eur Heart J 2009;30:1457–1466.
[3] Mehran R, Baber U, Sharma SK, Cohen DJ, Angiolillo DJ, Briguori C, Cha JY, Collier T, Dangas G, Dudek D, Džavík V, Escaned J, Gil R, Gurbel P, Hamm CW, Henry T, Huber K, Kastrati A, Kaul U, Kornowski R, Krucoff M, Kunadian V, Marx SO, Mehta SR, Moliterno D, Ohman EM, Oldroyd K, Sardella G, Sartori S, Shlofmitz R, Steg PG, Weisz G, Witzenbichler B, Han YL, Pocock S, Gibson CM. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):2032-2042. doi: 10.1056/NEJMoa1908419. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31556978.
[4] Urban P, Mehran R, Colleran R, Angiolillo DJ, Byrne RA, Capodanno D, Cuisset T, Cutlip D, Eerdmans P, Eikelboom J, Farb A, Gibson CM, Gregson J, Haude M, James SK, Kim HS, Kimura T, Konishi A, Laschinger J, Leon MB, Magee PFA, Mitsutake Y, Mylotte D, Pocock S, Price MJ, Rao SV, Spitzer E, Stockbridge N, Valgimigli M, Varenne O, Windhoevel U, Yeh RW, Krucoff MW, Morice MC. Defining high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a consensus document from the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk. Eur Heart J. 2019 Aug 14;40(31):2632-2653. doi: 10.1093/eurheartj/ehz372. PMID: 31116395; PMCID: PMC6736433.