TAVI vs  SAVR nei pazienti a basso rischio chirurgico: evidenze a medio-lungo termine dallo studio Evolut Low Risk (1)

Introduzione

La stenosi aortica severa rappresenta una delle valvulopatie più frequenti nei Paesi occidentali e la sua prevalenza è destinata ad aumentare in relazione all’invecchiamento della popolazione. Per molti anni la sostituzione chirurgica della valvola aortica (Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR) ha rappresentato il trattamento di riferimento. L’introduzione della sostituzione valvolare aortica transcatetere (Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVI) ha progressivamente modificato l’approccio terapeutico alla patologia valvolare aortica.

Inizialmente indicata nei pazienti inoperabili o ad alto rischio chirurgico, la TAVI è stata progressivamente estesa anche ai pazienti a rischio intermedio e successivamente a quelli a basso rischio chirurgico grazie ai risultati favorevoli degli studi randomizzati. Tra questi, il trial Evolut Low Risk ha rappresentato uno dei principali studi progettati per confrontare direttamente TAVI e chirurgia in questa popolazione. I dati di follow-up a lungo termine assumono particolare rilevanza per valutare la sicurezza e la durabilità delle protesi impiantate. 

Disegno dello studio e popolazione

L’Evolut Low Risk è uno studio multicentrico, internazionale, prospettico e randomizzato che ha arruolato pazienti con stenosi aortica severa sintomatica e rischio chirurgico stimato inferiore al 3% secondo la valutazione dell’Heart Team. I partecipanti sono stati randomizzati in rapporto 1:1 a TAVI con protesi autoespandibili supra-annulari oppure a sostituzione chirurgica della valvola aortica. 

Tra il 2016 e il 2019 sono stati inclusi complessivamente 1.414 pazienti sottoposti a trattamento: 730 nel gruppo TAVI e 684 nel gruppo chirurgico. Il follow-up previsto era di 10 anni, con analisi intermedie programmate. 

L’endpoint primario dello studio era rappresentato dal composito di mortalità per tutte le cause o ictus disabilitante a due anni, mentre le analisi successive hanno valutato tali outcome nel medio e lungo termine insieme ad altri endpoint clinicamente rilevanti. I risultati iniziali avevano già dimostrato la non inferiorità della TAVI rispetto alla chirurgia nei pazienti a basso rischio chirurgico (2,3).

Outcome clinici a sei anni

L’analisi a sei anni dello studio Evolut Low Risk non ha evidenziato differenze statisticamente significative tra TAVI e chirurgia per l’endpoint composito di mortalità per tutte le cause o ictus disabilitante. Tale evento si è verificato nel 23,3% dei pazienti trattati con TAVI e nel 20,4% dei pazienti sottoposti a chirurgia (p = 0,43). 

Analogamente, i tassi di mortalità totale sono risultati sovrapponibili tra i due gruppi (23,3% nel gruppo TAVI e 20,2% nel gruppo chirurgico). Anche la mortalità cardiovascolare è risultata sostanzialmente identica tra le due strategie terapeutiche (11,1% vs 11,0%). 

Questi risultati confermano quanto già osservato nelle analisi intermedie dello studio, che avevano dimostrato una sostanziale equivalenza tra TAVI e SAVR negli outcome clinici maggiori nei pazienti a basso rischio chirurgico (3).

Per quanto riguarda gli endpoint secondari, alcune differenze sono emerse tra le due strategie terapeutiche. In particolare, l’impianto di pacemaker permanente è risultato significativamente più frequente nel gruppo TAVI (29,4% vs 13,4%), mentre la fibrillazione atriale di nuova insorgenza è stata osservata più frequentemente nei pazienti sottoposti a chirurgia (42,3% vs 18,1%). 

Reintervento valvolare e durabilità delle protesi

Uno degli aspetti più rilevanti emersi dall’analisi a lungo termine riguarda il rischio di reintervento valvolare.

A sei anni, l’incidenza cumulativa di reintervento è risultata pari al 5,5% nel gruppo TAVI e al 3,3% nel gruppo chirurgico, senza raggiungere la significatività statistica. Tuttavia, considerando i dati disponibili a sette anni, è emersa una differenza significativa con un’incidenza del 9,8% nel gruppo TAVI rispetto al 6,0% nel gruppo chirurgico. 

L’analisi delle cause di reintervento ha evidenziato che i reinterventi correlati a stenosi valvolare sono risultati simili tra TAVI e chirurgia (3,6% vs 3,5%). Al contrario, i reinterventi dovuti a rigurgito aortico sono stati significativamente più frequenti nel gruppo TAVI (5,6% vs 1,6%). 

Questi dati suggeriscono che la maggiore incidenza di reinterventi osservata nei pazienti trattati con TAVI sia principalmente correlata alla comparsa di insufficienza valvolare nel follow-up a lungo termine.

Ruolo della post-dilatazione

Un’analisi esplorativa dello studio ha valutato il possibile ruolo della post-dilatazione della protesi transcatetere come fattore associato al rischio di reintervento. In particolare, la post-dilatazione eseguita con palloni di dimensioni superiori a quelle raccomandate dalle istruzioni d’uso (off-guidance) è risultata associata a una maggiore incidenza di reintervento per rigurgito aortico. 

Studi sperimentali hanno dimostrato che l’eccessiva espansione della protesi può determinare lesioni dei lembi valvolari con possibile degenerazione strutturale nel tempo. Tuttavia, tali analisi sono di natura osservazionale e non consentono di stabilire un rapporto causale definitivo.

Implicazioni cliniche

I risultati dello studio Evolut Low Risk hanno importanti implicazioni nella pratica clinica. In primo luogo, confermano che nei pazienti con stenosi aortica severa a basso rischio chirurgico la TAVI rappresenta un’alternativa terapeutica valida alla chirurgia in termini di sopravvivenza e rischio di ictus disabilitante nel medio termine (4).

Tuttavia, il segnale emergente di un maggior tasso di reintervento nel lungo periodo richiede particolare attenzione nei pazienti più giovani, nei quali la durabilità della protesi assume un ruolo determinante nella scelta terapeutica. Studi di follow-up più prolungati, come il trial NOTION con risultati a dieci anni, sottolineano l’importanza di valutare attentamente la longevità delle protesi valvolari nei pazienti con maggiore aspettativa di vita (5).

Sebbene durante l’arruolamento dello studio non esistessero linee guida formali riguardo alla dimensione massima del pallone per la post-dilatazione, la successiva esperienza clinica ha sollevato preoccupazioni sul fatto che un sovradimensionamento eccessivo del pallone possa dare problemi in termine di incidenza di insufficienza aortica con successiva necessità di reintervento.

In questo contesto, il processo decisionale dovrebbe essere sempre basato su un approccio multidisciplinare attraverso l’Heart Team, che tenga conto non solo del rischio procedurale immediato ma anche della gestione a lungo termine della patologia valvolare.

Conclusioni

I risultati a sei anni dello studio Evolut Low Risk dimostrano che nei pazienti con stenosi aortica severa a basso rischio chirurgico la TAVI offre outcome clinici sovrapponibili alla sostituzione chirurgica della valvola aortica per quanto riguarda mortalità e ictus disabilitante.

L’ incremento tardivo dei reinterventi nel gruppo TAVI, principalmente legato a insufficienza valvolare sottolinea l’importanza di un attento follow-up clinico e della raccolta di ulteriori evidenze sulla durabilità delle protesi transcatetere.

I risultati finali del follow-up decennale saranno fondamentali per definire definitivamente il ruolo della TAVI nei pazienti più giovani e a basso rischio chirurgico.

Bibliografia:

1. Forrest JK, Yakubov SJ, Deeb GM, Reardon MJ, et al. Six-Year Outcomes After Transcatheter vs Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2026.
2. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. N Engl J Med. 2019;380:1706-1715.
3. Forrest JK, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. 2-year outcomes after transcatheter versus surgical aortic valve replacement in low-risk patients. J Am Coll Cardiol. 2022;79:882-896.
4. Leon MB, Mack MJ, Pibarot P, et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in low-risk patients at 7 years. N Engl J Med. 2023;389:1949-1960.
5. Thyregod HGH, Jørgensen TH, Ihlemann N, et al. Transcatheter or surgical aortic valve implantation: 10-year outcomes of the NOTION trial. Eur Heart J. 2024;45:1116-1124.