Nei pazienti con stenosi aortica severa asintomatici, che rimangono tali anche durante il test da sforzo, un intervento precoce di sostituzione della valvola sembrerebbe essere associato ad una migliore prognosi rispetto alla strategia di attesa di comparsa dei sintomi e progressione della malattia suggerita dalle linee guida (1).

Queste sono le considerazioni emerse dal trial AVATAR (The Aortic Valve replAcemenT versus conservative treatment in Asymptomatic seveRe aortic stenosis) condotto da Marko Banovic e colleghi e presentato durante una sessione virtuale del American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2021 (2).

In questo studio prospettico, randomizzato controllato, è stata valutata l’efficacia e la sicurezza della sostituzione valvolare precoce nei pazienti con stenosi aortica severa asintomatici e con normale funzione sistolica del ventricolo sinistro. La severità della valvulopatia veniva stabilità secondo i criteri riportati nelle linee guida internazionali (area valvolare ≤1 cm2; velocità jet >4 m/s;  gradiente medio transvalvolare ≥40 mm Hg). Tutti i pazienti inclusi nello studio avevano una funzione sistolica ventricolare sinistra nella norma ed un test da sforzo negativo. 

L’end point primario dello studio era un composito di mortalità per tutte le cause, infarto miocardico acuto, ictus, ospedalizzazione per scompenso cardiaco.

I 157 pazienti arruolati in 7 centri europei (età media 67 anni, 43% donne) sono stati randomizzati ad intervento chirurgico di sostituzione valvolare “early surgery”, ovvero prima della comparsa dei sintomi (n=78) vs strategia standard di attesa “watchful waiting” (n=79). Il tempo medio di follow up è stato di 32 mesi. Il trial è stato disegnato come studio “event driven”, con un target di 35 eventi. Si sono verificati un totale di 39 eventi, di cui 13 nel gruppo “early surgery” e 26 nel gruppo trattato in maniera conservativa. Nel gruppo “early surgery”, 72 pazienti (92.3%) sono stati sottoposti a sostituzione chirurgica della valvola, con una mortalità operatoria del 1.4%. All’analisi “intention-to-treat” i pazienti trattati con intervento chirurgico precoce, rispetto al gruppo trattato conservativamente, avevano un’incidenza significativamente più bassa di eventi compresi nell’endpoint primario (HR 0.46, 95% CI 0.23-0.90, p=0.02). Non sono invece emerse differenze significative per quanto riguarda gli endpoint secondari, che includevano la mortalità per tutte le cause, la prima ospedalizzazione per scompenso cardiaco, i sanguinamenti maggiori e le complicanze tromboemboliche.

I risultati di questo studio, seppure preliminari, supportano l’intervento di sostituzione della valvola, nella stenosi aortica severa, indipendentemente dalla comparsa dei sintomi. 

Discussione:

La decisione di sottoporre un paziente asintomatico, con stenosi aortica severa, ad intervento chirurgico di sostituzione della valvola rimane un argomento dibattuto. Recentemente il trial randomizzato “RECOVERY trial” aveva fornito le prime evidenze di un possibile effetto benefico della chirurgia precoce in pazienti selezionati con stenosi aortica molto severa (3). Gli autori dell’ AVATAR trial hanno quindi ripreso ed esteso questo concetto in uno studio più ampio, rafforzando l’evidente beneficio della strategia chirurgica rispetto a quella conservativa. Questo studio presenta tuttavia dei limiti legati alle differenze nei due gruppi studiati (differenti caratteristiche di base es. età media fattori di rischio) e ad un arruolamento inferiore rispetto al numero preventivato.

Inoltre, come sottolineato dagli autori, occorreranno studi dedicati per stabilire se la strategia di sostituzione percutanea della valvola, possa essere anch’essa un opzione nei pazienti con stenosi aortica severa, asintomatici ma con fragilità che controindicherebbero l’intervento chirurgico di sostituzione valvolare.

Nonostante questi limiti gli autori del trial AVATAR hanno dimostrato che la sostituzione chirurgica della valvola nei pazienti asintomatici, è in grado di ridurre in maniera significativa la mortalità e gli eventi cardiovascolari maggiori. Saranno sicuramente necessari studi più ampi per confermare questi dati e modificare l’indicazione nelle linee guida

Referenze:

• Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2021.

• Banovic M, Putnik S, Penicka M, et al. Aortic valve replacement versus conservative treatment in asymptomatic severe aortic stenosis: the AVATAR trial. Circulation. 2021; Epub ahead of print

• Kang DH, Park SJ, Lee SA, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis: the RECOVERY trial N Engl J Med 2020;382:111-119.