Le recenti linee guida americane sul trattamento delle patologie valvolari (1) hanno attribuito il massimo livello di raccomandazione (Classe I) al trattamento chirurgico o percutaneo della stenosi valvolare aortica (SA) sintomatica in presenza un restringimento severo della valvola, definito come un’area valvolare aortica (AVA) < a 1 cm2 (accuratamente determinata), indipendentemente dal gradiente trans-valvolare sviluppato e dalla frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FEVsin). Tale indicazione verrà probabilmente confermata nelle imminenti linee guida europee. Questa strategia terapeutica è dettata dalla prognosi particolarmente negativa della SA severa (mortalità a 2 anni del 50%) una volta che compaiono i sintomi (2). Un’indicazione di classe I è anche riconosciuta ai pazienti con SA severa che, pur non avendo sintomi, presentino una bassa FEVsin, in quanto in questi pazienti la riduzione della funzione contrattile è considerata una conseguenza dell’aumentato afterload correlato alla SA e configura una prognosi ugualmente infausta (1).
Per contro, nei pazienti con SA moderata, definita come un’AVA >1 cm2 e <1.5 cm2, attualmente non vi è indicazione al trattamento, in quanto la prognosi di questi pazienti sembrerebbe benigna. Tuttavia molti di questi pazienti presentano sintomi di scompenso cardiaco (SC) e, in particolare in presenza di bassa FEVsin, alcune evidenze riportano una prognosi infausta (2-3), suggerendo che, in questi pazienti, la SA moderata possa impattare significativamente sull’outcome . E’ infatti plausibile che in presenza di ridotta FEVSin, già una SA moderata possa rappresentare un sovraccarico emodinamico eccessivo per un Vsin di per sè disfunzionante.Pertanto, è’ ipotizzabile chela riduzione di tale sovraccarico pressorio possa tradursi in un beneficio clinico.
Un iniziale supporto a questa ipotesi è fornito da uno studio retrospettivo recentemente pubblicato su JACC da Jean G e coll (4). Gli autori hanno identificato retrospettivamente 262 pazienti con SA moderata (AVA >1 cm2 e <1.5 cm2 e velocità di picco tra 2 e 4 m/s) e FEVsin <50% studiati in 3 centri universitari (1 canadese e 2 olandesi) e seguiti in un follow-up medio di 2.9+ 2.2 anni. E’ stato effettuato un match 1:1 per sesso, età , funzione renale, classe NYHA III-IV, diabete, FEVSn e body mass index, con pazienti con bassa FEVSin ma senza SA. Gli end-point considerati sono stati: la mortalità totale e l’end-point combinato di mortalità totale e ospedalizzazione per SC.
Durante il follow-up si sono verificate 198 morti. All’analisi univariata la presenza di SA moderata era associata con un aumentato rischio di morte (HR 2.31; 95%IC 1.72-3.12). Anche dopo correzione per molteplici variabili come età, sesso, body mass index, diabete, ipertensione, precedente infarto miocardico, dislipidemia, cardiomiopatia ischemica, NYHA III-IV e FEVsin, la presenza di SA moderata risultava essere il più potente predittore indipendente di morte (adjusted HR: 2.98; 95%IC 2.08-4.31, p<0.0001). L’end-point composito di mortalità totale e ospedalizzazione per SC si è verificato in 270 pazienti. Analogamente, la presenza di SA moderata era il più forte predittore indipendente dell’occorrenza dell’end-point composito (HR 2.34; 95% IC 1.72-3.21). Durante il follow-up 44 pazienti sono stati sottoposti a trattamento della SA (dopo un intervallo temporale di 10.9+16 mesi). Questi pazienti presentavano una mortalità inferiore rispetto ai pazienti con SA moderata che non venivano sottoposti a trattamento (HR 0.59; 95% IC 0.35-0.98), ma comunque superiore ai pazienti che non avevano la SA (HR 2.91; 95%IC 2.05-4.16). Il beneficio di sopravvivenza maggiore era osservato nei pazienti che erano stati trattati con TAVI (adjusted HR: 0.43; 95%IC 0.18-1.00; p=0.05), mentre quelli trattati con chirurgia non beneficiavano dell’intervento (adjusted p=0.92).
Considerazioni.
Nella pratica clinica quotidiana non di rado ci troviamo dinanzi a pazienti che presentano una SA low-flow-low gradient che è di grado moderato (la cosiddetta pseudostenosi severa). In questi pazienti è comportamento comune, in accordo alle linee guida internazionali, rinviare il paziente a follow-up periodici, ottimizzando la terapia dello SC. Questa strategia tuttavia ignora il possibile impatto della valvulopatia sull’outcome del paziente.
I dati riportati da Jean e coll (4) rappresentano un convincente supporto all’ipotesi che anche la SA di entità moderata rappresenti un importante determinante prognostico nei pazienti con disfunzione ventricolare sin, in quanto aumenta di circa 3 volte il rischio di morte. Il meccanismo fisiopatologico responsabile di tale impatto prognostico è il progressivo aumento del sovraccarico pressorio imposto dalla SA man mano che il restringimento della valvola aumenta; in pazienti con concomitante ridotta FEVsin, già dal momento in cui la SA diventa moderata, il sovraccarico emodinamico può risultare eccessivo e condizionare un’evoluzione sfavorevole in termini di ulteriore depressione della FE e di eventi.
Sulla base di tale impatto prognostico, è naturale immaginare che, in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, un intervento precoce su una SA moderata possa ottenere effetti positivi sull’outcome. Questa possibilità è resa particolarmente appealing dall’ampiamente documentata efficacia e dalla minima invasività della TAVI nei pazienti con SA (a tutti i livelli di rischio operatorio). Nello studio di Jean G e coll, i pazienti che durante il follow-up venivano sottoposti a sostituzione valvolare aortica avevano una sopravvivenza migliore, rispetto a pazienti che non venivano trattati. In particolare, i pazienti che traevano il massimo beneficio erano quelli che venivano sottoposti a TAVI, molto probabilmente per la minore invasività della procedura e a una minore occorrenza di mismatch protesi-paziente. Ciò fa ipotizzare un possibile utilizzo precoce della TAVI in questo gruppo di pazienti.
Ovviamente, il numero limitato di pazienti e la natura retrospettiva dello studio limitano fortemente la validità di tali osservazioni. Tuttavia, l’ipotesi testata in questo studio è attualmente in valutazione nel trial randomizzato multicentrico TAVR-UNLOAD (Transcatheter Aortic Valve Replacement to Upload the Left Ventricle in Patients with Advanced Heart Failure) (5), che dovrebbe concludersi nel 2022. Se i dati presentati da Jean G e coll verranno confermati dal trial clinico in corso, potremmo forse in un prossimo futuro offrire un trattamento precoce con TAVI anche ai pazienti con SA moderata che presentino contestuale bassa FEVsin.
REFERENCES.
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143:e35-e71.
2. Clavel MA, Burwash IG, Mundigler G, Dumesnil JG, Baumgartner H, Bergler-Klein J, Sénéchal M, Mathieu P, Couture C, Beanlands R, Pibarot P. Validation of conventional and simplified methods to calculate projected valve area at normal flow rate in patients with low flow, low gradient aortic stenosis: the multicenter TOPAS (True or Pseudo Severe Aortic Stenosis) study. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23:380-6
3. Clavel MA, Fuchs C, Burwash IG, Mundigler G, Dumesnil JG, Baumgartner H, Bergler-Klein J, Beanlands RS, Mathieu P, Magne J, Pibarot P. Predictors of outcomes in low-flow, low-gradient aortic stenosis: results of the multicenter TOPAS Study. Circulation. 2008;118: S234-42.
4. Jean G, Van Mieghem NM, Gegenava T, van Gils L, Bernard J, Geleijnse ML, Vollema EM, El Azzouzi I, Spitzer E, Delgado V, Bax JJ, Pibarot P, Clavel MA. Moderate Aortic Stenosis in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2021;77:2796-2803.
5. Spitzer E, Van Mieghem NM, Pibarot P, Hahn RT, Kodali S, Maurer MS, Nazif TM, Rodés-Cabau J, Paradis JM, Kappetein AP, Ben-Yehuda O, van Es GA, Kallel F, Anderson WN, Tijssen J, Leon MB. Rationale and design of the Transcatheter Aortic Valve Replacement to UNload the Left ventricle in patients with ADvanced heart failure (TAVR UNLOAD) trial. Am Heart J. 2016;182:80-88.