Abbiamo ormai consapevolezza del fatto che la stenosi valvolare aortica possa presentare diversi fenotipi. In alcuni casi infatti (si stima che siano circa il 50%) ad un’area valvolare ridotta (<1 cm²) corrisponde un basso gradiente medio (< 40 mmHg) ed uno stato di basso flusso transvalvolare (stroke volume index (SVi)  £ 35 ml/m²). Tale condizione, ben nota come stenosi aortica “low flow low gradient (LFLG)” si associa spesso ad una sottostima della gravità della valvulopatia, e di conseguenza ad un peggior outcome per il paziente (1).

La condizione di basso flusso potrebbe infatti mascherare una stenosi “true severe” che se non trattata può portare ad una condizione di scompenso cardiaco e outcome avverso. In altri casi invece  una sottostante disfunzione sistolica potrebbe far apparire una stenosi moderata come “pseudosevere”.

Come fare ad orientarsi quando ci troviamo davanti a parametri discordanti?  Quali sono gli strumenti più accurati per stabilire la prognosi di questi pazienti e per valutare il timing dell’intervento chirurgico?

A questo proposito le linee guida internazionali (2) sottolineano l’importanza di una approfondita diagnosi clinica ed ecocardiografica della stenosi aortica (SA), valutazione che non può prescindere dalla misurazione del gradiente medio, del flusso e dalla funzione ventricolare sinistra (LVEF).

Recenti studi avevano messo in risalto un ulteriore parametro utile per la stabilire la prognosi della stenosi aortica LFLG:  il “flow rate (FR)”; questo si ottiene dividendo lo stroke volume per il tempo di eiezione del ventricolo sinistro (4-5).

Sen e colleghi, in un interessante lavoro appena pubblicato su JACC Imaging hanno però smentito l’utilità, in termini di prognosi, di questo parametro (3). Il gruppo australiano ha condotto uno studio di coorte su un campione di pazienti affetto da stenosi aortica severa (intesa come AVA indicizzata  < 0.6 cm2/m2)  per valutare quale tra lo SVi (stroke volume indicizzato) e il FR fosse l’elemento più accurato nel predire la mortalità per tutte le cause, l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco e gli interventi sulla valvola aortica.   

Per questo studio di coorte sono stati arruolati 621 pazienti consecutivi con stenosi aortica severa;  la proporzione di pazienti classificati come LFLG è risultata essere diversa in base alla valutazione con SVi o FR (p < 0.001). La classificazione in base allo SVi, all’ FR, e alla LVEF era un forte predittore dell’endpoint composito al follow-up a 2 anni. L’aggiunta dello SVi al modello clinico ed ecocardiografico ha comportato un significativo miglioramento nella riclassificazione del rischio (net reclassification improvement: 0.089; 95% confidence interval [CI]: 0.045 to 0.133; p = 0.04), mentre l’aggiunta del parametro FR non presentava un impatto prognostico (net reclassification improvement: 0.061; 95% CI: 0.016 to 0.106; p = 0.17).

Da questo lavoro di Sen e colleghi emergono dati importanti. Soggetti con la forma classica di LFLG-AS ( low SVi e low FR ) presentavano  la mortalità più alta. Seguiva il  LFLG-AS paradosso con low SVi. Inoltre la frazione d’eiezione (ridotta vs preservata) FR, and SVi mantenevano un ruolo prognostico significativo anche all’analisi multivariata che teneva conto di variabili cliniche e demografiche.

Questi dati si contrappongono ad un precedente lavoro di Vamvakidou e colleghi che avevano dimostrato come un FR ridotto, ovvero <200 ml/s potesse essere più specifico nell’identificazione delle stenosi severe “true severe”, e correlare in maniera significativa alla mortalità rispetto allo SVi  (p < 0.013 vs p < 0.59) (REF 3). I risultati contrastanti tra questi due studi possono essere riferiti al fatto che l’FR sia strettamente dipendente dalla frequenza cardiaca (al contrario dello SVi). Inoltre il valore soglia scelto per identificare il basso flusso (ovvero 200 ml/s) potrebbe aver portato ad una sottostima del numero di casi, considerato il fatto che molti pazienti si trovavano nel range 200 e 250 ml/s.

In conclusione possiamo dire che considerata l’elevata mortalità della stenosi aortica LFLG quando non correttamente diagnosticata e trattata, è raccomandabile avere sempre una corretta stima dei condizioni di flusso transvalvolare.  L’aggiunta dello SVi al modello clinico ed ecocardiografico migliora significativamente la riclassificazione del rischio.

References

1. Awtry E., Davidoff R Low-Flow/Low-Gradient Aortic Stenosis; Circulation. 2011;124:e739–e741.
2. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2021;77: 450–500.
3. Sen J, Huynh Q, Stub D, Neil C, Marwick T. prognostic implications of severe low-flow low- gradient aortic stenosis defined by stroke volume index and transvalvular flow rate. J Am Coll Cardiol Img 2021; in press.
4. Saeed S, Senior R, Chahal NS, et al. Lower transaortic flow rate is associated with increased mortality in aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol Img 2017;10:912–20.
5. Vamvakidou A, Jin W, Danylenko O, Low transvalvular flow rate predicts mortality in patients with low-gradient aortic stenosis following aortic valve intervention. JACC  2019;12:1715–24.