Nell’era delle sostituzioni valvolari transcatetere anche l’intervento di sostituzione per via percutanea della valvola polmonare (PVTR) sta dimostrando di essere una valida alternativa alla chirurgia tradizionale (1).  Nei pazienti affetti da tetralogia di Fallot o altre cardiopatie che determinano ostruzione al tratto di efflusso (RVOT) le attuali linee guida suggeriscono quando possibile il trattamento della stenosi o del rigurgito valvolare per via percutanea, soprattutto nei pazienti che presentano condotti o patch a livello del RVOT (2).

Allo stato attuale l’FDA ha approvato due tipi di valvole per questo tipo di intervento: la Melody Valve (Medtronic) che è costituita da uno stent in platino con all’interno una valvola proveniente da  vena giugulare bovina e la valvola espandibile Sapiens Transcateter Heart Valve (Edwards), in pericardio bovino e cobalto, molto impiagata nella sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVI).

Shahanavaz e colleghi hanno pubblicato su JACC uno studio innovativo, su un campione di pazienti sottoposti ad intervento di sostituzione transcatetere della valvola polmonare (3) per ostruzione del tratto di efflusso (gradiente > 30 mmHg ) o rigurgito della valvola polmonare di grado moderato severo, prevalentemente affetti da tetralogia di Fallot.

Sono stati arruolati 774 pazienti, i dati provenienti da un registro internazionale multicentrico sono stati analizzati in maniera retrospettiva. Allo studio hanno partecipato 23 centri, europei e statunitensi. I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi in base alle caratteristiche anatomiche del RVOT, e sottoposti ad impianto di valvola Sapiens XT o S3 (nel 51% dei casi il RVOT era nativo o ampliato con patch, nel 24% aveva un condotto e nel 25 % aveva una valvola protesica in fase di degenerazione). La valvola S3 è stata impiantata nel 78% dei pazienti, mentre la XT nel 20%. Nella maggior parte dei casi sono state impiantate valvole di grandi dimensioni (26mm-29 mm). I pazienti sono stati poi seguiti con un follow up di 12 mesi.

Il 97% delle procedure è stata eseguita con un buon risultato tecnico finale (che è stato definito come corretto posizionamento della valvola in assenza di morte legata alla procedura o spostamento della valvola durante le prime 24 ore). Il 10 % dei pazienti ha riportato gravi complicanze (morte, necessità di intervento chirurgico in urgenza, impianto di una seconda valvola, rigurgito polmonare significativo o complicanze riguardanti la valvola tricuspide. Alla dimissione solo l’8% dei pazienti aveva un rigurgito valvolare polmonare > moderato ed un gradiente superiore a 40 mmHg. Infine durante il follow up a breve termine (12 mesi) sono stati registrati 9 casi di endocardite e 20 casi di reintervento con sostituzione valvolare o valve-in-valve.

L’intervento di PVTR con valvola Sapien ballon-espandibile ha avuto un eccellente outcome nel follow up a breve termine, indipendentemente dalle caratteristiche del tratto di efflusso ventricolare destro.

 Considerazioni:

Lo studio presentato è di grande rilevanza perché apre una strada importante nel mondo della cardiologia interventistica strutturale. Viene offerta a pazienti affetti da cardiopatie congenite (quindi spesso sottoposti a plurimi interventi cardiochirurgici) una valida opzione terapeutica. Si tratta di un intervento meno invasivo rispetto alla chirurgia tadizionale, con un’elevata percentuale di riuscita ed un basso tasso di complicanze.

Probabilmente l’elevato successo tecnico è da riferire alla notevole esperienza degli operatori e all’utilizzo di innovativi sistemi di delivery, che facilitano il posizionamento della valvola riducendo le complicanze. Come fanno notare gli autori nella discussione del lavoro, oltre il 50% dei pazienti ha subito un “pre-stenting” prima dell’impianto della valvola, questa tecnica permetteva di ridurre eventuali ostruzioni del tratto di efflusso e preparare in maniera ottimale la zona di “landing” rendendola più accessibile. In questo modo si proteggono eventuali patch o graft prevenendone la rottura. Questi diversi approcci tecnici sono individualizzati e non ancora standardizzati perché lasciati all’esperienza dei singoli operatori.

Un tema importante sottolineato dagli autori e ripreso nell’editoriale di accompagnamento del lavoro, riguarda l’endocardite batterica. Questa complicanza si è verificata nel 1,7% dei pazienti nel follow-up a 12 mesi. Si tratta di una percentuale inferiore rispetto a quella riportata per la valvola Melody in una precedente metanalisi (che è risultata del 3%) (4). Sono necessari però dati del follow-up a lungo termine per definire meglio l’entità del problema.

Si tratta del primo studio  multicentrico di grandi dimensioni sulla PVTR, nonostante i risultati siano promettenti, rimaniamo in attesa di follow-up a lungo termine e studi randomizzati per confermare questi dati. Non dobbiamo però dimenticare che, allo stato attuale, la sostituzione chirurgica della valvola polmonare rappresenta il gold standard per le patologie del tratto di efflusso ventricolare destro; è fondamentale quindi, che l’industria e la comunità scientifica continuino nel loro impegno per il miglioramento  dei devices e dell’ esperienza tecnica.

 Bibliografia:

• Daily JA, Tang X, Angtuaco M, et al. Transcatheter versus surgical pulmonary valve replacement in repaired tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 2018;122:498–504.

• Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan SV et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease: The Task Force for the management of adult congenital heart disease of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal.

• Shahanavaz S , Zahn EM , Levi DS et al. Transcatheter Pulmonary Valve Replacement With the Sapien Prosthesis, J Am Coll Cardiol. 2020 Dec, 76 (24) 2847–2858

• Haas NA, Bach S, Vcasna R, et al. The risk of bacterial endocarditis after percutaneous and surgical biological pulmonary valve implantation. Int J Cardiol 2018;268: 55–60.