La selezione del paziente con insufficienza mitralica funzionale (IMF) sintomatica da inviare a trattamento percutaneo è ancora subottimale. Infatti, per quanto la metodica appaia tecnicamente fattibile e particolarmente appealing  in pazienti con rischio operatorio elevato, fino al 50% dei pazienti trattati muore entro l’anno dalla procedura (1). Anche nello studio COAPT solo il 36%  dei pazienti era vivo e presentava un miglioramento della classe funzionale a 2 anni (2).

In un recente lavoro pubblicato su  JACC (3), è stato proposto un nuovo score, il MitraScore, con lo scopo di migliorare il processo di identificazione dei pazienti che hanno la maggiore probabilità di beneficiare dell’intervento di Mitraclip.

Lo score è stato sviluppato su  1109 pazienti con IM sintomatica trattati con Mitraclip tra il 2012 e il 2020 e inclusi in un ampio registro retrospettivo internazionale, il MIVNUT(Percutaneous Mitral Valve  Repair and Nutritional Status Registry), che ha coinvolto  12 centri in Europa e Canada.

L’end-point primario è stato la mortalità totale. Durante un follow-up mediano di 1,6 anni (IQR: 0.7-3.1 anni) la mortalità totale è stata del 32%, con 55,6% dei casi imputabili a cause cardiovascolari. Ben 33 variabili riferite a parametri ecocardiografici, biochimici, comorbidità e farmaci sono state testate nell’analisi univariata. Solo 8 variabili sono risultate predittive di mortalità totale all’analisi multivariata, ossia: l’età >75 anni, l’anemia, il filtrato glomerulare < 60ml/min/1.73m2, la frazione di eiezione (FE) <40%, la vasculopatia, la bronchite cronica ostruttiva, l’utilizzo di alte dosi di diuretico e l’assenza di terapia con inibitori del sistema renina-angiotensina. Poichè il valore predittivo di ognuna di queste variabili era simile (HR tra 1.3 e 1.6), gli autori hanno attribuito il  punteggio di 1 a ogni variabile e definito lo score semplicemente come la somma aritmetica dei singoli punteggi (max 8).  Il rischio di mortalità aumentava del 55% (HR 1.55, 95% IC 1.44-1.67, P<0.001) per ogni punto di MitraScore . E’ stata evidenziata una relazione curvilinea tra il MitraScore e la probabilità predetta di mortalità, con un incremento di 20 volte del rischio di morte (da <3% a >60%) tra  lo score più basso e quello più alto.

Il MitraScore è stato inoltre validato esternamente in 725 pazienti trattati con Mitraclip dal 2016 al 2020, nel registro italiano GIOTTO.

La capacità di discriminazione dello score è stata valutata con il metodo c-statistic, dove un valore di 0.5 indica capacità di discriminazione nulla e 1 indica una perfetta discriminazione. Il MitraScore ha dimostrato una performance discreta: c-statistic 0.7 nella popolazione di derivazione e 0.66 nella popolazione di validazione.  La performance dello score è risultata migliore rispetto a quello dell’EuroSCORE  (c-statistic 0.61) e dell’STS (c-statistic 0.57).

Considerazioni

Lo studio di Raposeiras-Roubin (3) rappresenta  sicuramente una risposta molto meritoria ad un’esigenza clinica molto rilevante ossia la ricerca di un adeguato metodo di selezione del paziente con IMF sintomatica da inviare  a Mitraclip. Infatti, benchè questa metodica di riparazione della valvola mitrale appaia particolarmente affascinante per i cardiologi clinici e interventisti, in quanto può rappresentare un’opzione terapeutica per pazienti a cui è negato il trattamento chirurgico, spesso viene indicata  in pazienti con quadri clinici di scompenso cardiaco molto avanzato e risulta futile. Poiché l’impegno di risorse umane ed economiche della procedura è cospicuo, appare quindi particolarmente rilevante effettuare una corretta selezione del paziente. Il MitraScore si propone quindi come uno strumento potenzialmente utile in questo processo di selezione.  Sicuramente il punto di forza di questo score è la semplicità  delle variabili incluse e del calcolo del peso delle stesse, elemento che è sempre molto appealing per il cardiologo clinico. Tuttavia, i meccanismi che condizionano la risposta alla Mitraclip sono tutt’altro che semplici e riflettono la complessità intrinseca dell’interazione tra ventricolo sinistro e valvola mitrale nel paziente con scompenso cardiaco e IMF.  In effetti, la capacità di discriminazione del MitraScore, per quanto migliore rispetto ad altri score derivati dalla chirurgia, non è eccellente ma solo discreta.

Purtroppo, la reale utilità di questo score nell’attuale pratica clinica  è questionabile. Infatti, nei pazienti che attualmente vengono presi in considerazione per Mitraclip le variabili che sono state associate alla mortalità  (età  avanzata, anemia, disfunzione renale, FE <40%, vasculopatia, bronchite cronica ostruttiva, terapia diuretica ad alte dosi e assenza di terapia con inibitori del sistema renina-angiotensina) sono molto di frequente contemporaneamente presenti, configurando un profilo di rischio già molto elevato, che può implicare un giudizio di futilità dell’intervento nella maggior parte dei pazienti. E’ probabile che una valutazione del paziente per Mitraclip in una fase più precoce della storia naturale dello scompenso cardiaco, possa facilitare l’identificazione di paziente con più basso rischio di mortalità e maggiore possibilità di beneficiare della procedura.

Inoltre è ipotizzabile che lo sviluppo di uno score che preveda anche l’inclusione di parametri ecocardiografici relativi alla proporzionalità del grado di IM rispetto al grado di disfunzione ventricolare sinistra possa migliorare la nostra capacità di selezionare adeguatamente i pazienti.

E’ però ben noto che  spesso gli score, per quanto ben performanti in specifiche popolazioni, difficilmente risultano applicabili nelle popolazioni di pazienti che quotidianamente di incontrano nella pratica clinica e spesso la decisione finale si basa sul giudizio clinico del medico che, nel caso dei pazienti con IMF, deve stabilire nel singolo paziente quanto della storia naturale del paziente sarà determinata dall’IM  e quanto dall’insufficienza ventricolare sinistra.

In conclusione, benchè tutti gli sforzi dei ricercatori siano benvenuti per tentare di migliorare il processo di selezione del paziente da inviare a Mitraclip, a oggi l’obiettivo principale dei cardiologi che si occupano di scompenso cardiaco deve essere quello di prevenire, attraverso l’implementazione di tutte le strategie terapeutiche a nostra disposizione, lo sviluppo di un’IM funzionale, che quando compare probabilmente compromette in maniera irrecuperabile la prognosi del paziente.

REFERENCES

1. Arnold SV, Li Z, Vemulapalli S, et al. Association of Transcatheter Mitral Valve Repair With Quality of Life Outcomes at 30 Days and 1 Year: Analysis of the Transcatheter Valve Therapy Registry. JAMA Cardiol. 2018;3:1151-1159.
2. Arnold SV, Chinnakondepalli KM, Spertus JA, et al; COAPT Investigators. Health Status After Transcatheter Mitral-Valve Repair in Heart Failure and Secondary Mitral Regurgitation: COAPT Trial. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2123-2132.
3. Raposeiras-Roubin S, Adamo M, Freixa X, et al. A Score to Assess Mortality After Percutaneous Mitral Valve Repair. J Am Coll Cardiol. 2022;79:562-573.