Lo scompenso cardiaco (SC) è una condizione clinica gravata da una prognosi infausta che può essere migliorata dall’implementazione di terapie farmacologiche, e non, ampiamente validate in studi randomizzati e raccomandate dalle linee guida internazionali (1-2). Data la natura progressiva e peggiorativa del deterioramento funzionale, emodinamico e metabolico nello SC, intervenire precocemente è cruciale per cercare di intercettare e modificare la traiettoria inevitabilmente negativa della malattia .
Recentemente su EHJ sono stati pubblicati i risultati di uno studio svedese, il REVOLUTION HF, che sembrerebbero supportare l’inizio della terapia già dal momento in cui viene posto il sospetto di SC (3).
Gli autori hanno valutato l’outcome a 1 anno di 5942 pazienti (età media 78.7 anni, 54% donne) afferiti, tra gennaio 2015 e dicembre 2000, in ambulatorio per sospetto SC, definito dalla presenza di sintomi (dispnea) e/o segni (edemi) di SC ed elevati livelli di NT-pro-BNP (>300ng/L). La popolazione di confronto è stata costituita da pazienti, appaiati per età e sesso, afferiti in ambulatorio per motivi non cardiologici e senza storia di SC. I pazienti con sospetto SC de novo presentavano un elevato burden di comorbidità (82% ipertensione, 47% insufficienza renale, 40% aterosclerosi coronarica e/o vascolare, 32% fibrillazione atriale, 22% diabete). Inoltre, circa il 52% era in terapia con inibitori del sistema renina angiotensina aldosterone, il 50% con beta-bloccanti e solo lo 0.6% con gliflozine, per indicazioni differenti dallo SC. Il valore mediano di NT-proBNP è stato 723ng/L.
I pazienti con sospetto SC de novo hanno presentato un outcome significativamente peggiore rispetto alla popolazione di controllo. In particolare, morte per tutte le cause: 11.7 vs 6.5 eventi/100 pazienti/anno, ospedalizzazioni per SC: 12.5 vs 2.2 eventi/100 pazienti/anno, end-point combinato di morte totale e ospedalizzazioni per SC: 22.3 vs 8.4 eventi/100 pazienti/anno. E’ stata evidenziata una stretta relazione tra outcome e livelli di NT-proBNP. In particolare, il rischio di morte o ospedalizzazione per SC aumentava rapidamente con l’incremento dei valori di NT-proBNP. Inoltre, circa un terzo delle ospedalizzazioni per SC nei pazienti con NT-proBNP >1000 si verificava entro 6 settimane.
Nei pazienti con sospetto di SC de novo, è stato osservato un incremento della prescrizione di diuretici di 5 volte (dal 10% al 50%) dopo la visita indice, mentre la percentuale di prescrizione di inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone e beta-bloccanti aumentava solo dal 60% all’80%.
Durante l’anno di osservazione, solo il 29% dei pazienti riceveva una diagnosi certa di SC in un setting ambulatoriale. Benchè durante lo studio non sia stato possibile documentare la percentuale esatta di ecocardiogrammi effettuati per confermare la diagnosi di SC, nei pazienti che hanno avuto un ecocardiogramma inserito negli archivi elettronici nazionali, questo veniva ottenuto dopo una media di 40 giorni dal sospetto di SC.
Considerazioni.
I risultati dello studio REVOLUTION-HF offrono lo spunto per diverse considerazioni.
Innanzitutto, indicano che anche il solo sospetto clinico, basato su sintomi/segni di SC ed elevati valori di NT-proBNP, rappresenta un marker di elevato rischio di eventi che richiede una serie di interventi diagnosti e terapeutici irrinunciabili per modificare l’outcome di questi pazienti.
Questi interventi devono essere precoci in quanto una percentuale considerevole di eventi (circa un terzo nel REVOLUTION-HF) si verifica entro poche settimane dal momento in cui sorge il sospetto.
Nell’iter diagnostico dello SC l’ecocardiogramma ha un ruolo principe sia per la diagnosi che per la fenotipizzazione dello SC, con importanti ripercussioni sulla terapia che è fortemente orientata dal valore della frazione di eiezione del ventricolo sin.
Tuttavia, l’ecocardiogramma non è uno strumento sempre e rapidamente accessibile in setting ambulatoriali. Infatti, in particolare in Italia, la cardiologia territoriale presenta gravi carenze di risorse umane e strumentali che, associate all’elevata richiesta determinata dall’invecchiamento della popolazione, contribuiscono a creare lunghe liste di attesa per eseguire un ecocardiogramma nel sospetto di SC. Questo può portare ad un allungamento dei tempi della diagnosi e della terapia dello SC, con importanti implicazioni prognostiche. Anche nello studio REVOLUTION-HF una quota rilevante dei pazienti non riceveva un ecocardiogramma e pertanto la diagnosi di SC è risultata sicuramente sottostimata. Nonostante ciò, nello studio è stato documentato un importante incremento (di 5 volte) della prescrizione di diuretico dopo il sospetto di SC, ma non un significativo incremento della prescrizione di farmaci evidence-based per il trattamento dello SC.
Negli ultimi anni, le gliflozine hanno dimostrato un effetto benefico sull’outcome dei pazienti con SC indipendentemente dal valore della frazione di eiezione, con un’ efficacia sugli end-point che, nei diversi trial sullo SC, si è manifestata già dopo pochi giorni dall’inizio della terapia.
Alla luce dell’importante impatto prognostico del sospetto di SC documentato nello studio REVOLUTION-HF, appare particolarmente appealing una strategia che preveda un inizio precoce delle gliflozine, già al momento dell’ipotesi diagnostica di SC (basata su segni e sintomi ed elevati valori di NT-pro-BNP), anche se non è già disponibile un ecocardiogramma. Quest’ultimo dovrà comunque essere effettuato, il prima possibile, per confermare la diagnosi, effettuare una precisa fenotipizzazione dello SC e implementare le eventuali ulteriori terapie disease-modifying.
Le potenzialità di questa strategia precoce meriterebbero di essere valutate con studi dedicati.
REFERENCES:
1-McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44:3627-3639.
2- Maddox TM, Januzzi JL, Allen LA, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2024;83:1444-1488.
3-Anderson L, Bayes-Genis A, Bodegård J, Mullin K, Gustafsson S, Rosano GMC, Sundström J. Suspected de novo heart failure in outpatient care: the REVOLUTION HF study. Eur Heart J. 2025;461493-1503.