Ruolo dell’ecografia transtoracica nella diagnosi precoce di endocardite infettiva nel dipartimento di Emergenza e Accettazione
di Maria Chiara Gatto
15 Giugno 2021

L’endocardite infettiva (EI) è una condizione rara, ma potenzialmente fatale. La diagnosi precoce di EI in pronto soccorso è auspicabile al fine di iniziare rapidamente la terapia antibiotica, di ridurre la morbilità e la mortalità intraospedaliera (15-30%). Nelle più recenti linee guida, la diagnosi di EI è basata sui criteri di Duke modificati (Fig. 1); questa classificazione ha una sensibilità di circa l’80%.

Nella pratica clinica, comunque, i criteri di Duke modificati hanno una minor accuratezza nella fase precoce della malattia, specialmente nei casi di endocarditi su protesi valvolari (EPV).

Figura 1: Criteri di Duke modificati per la diagnosi di endocardite infettiva by ESC Guidelines (2015)

Nella serie di casi qui riportati, è enfatizzato il ruolo dell’ecocardiografia transtoracica (ETT) eseguita in pronto soccorso come uno strumento “salva-tempo” per la diagnosi precoce di EI.

Vengono descritti 5 casi di endocardite infettiva diagnosticati nel Dipartimento di Emergenza e  Accettazione del Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma, grazie all’uso “bedside” dell’ETT. L’età media dei pazienti era 47±21 anni e il 60% erano maschi.

Il tempo medio dall’insorgenza dei sintomi (principalmente febbre e dispnea) all’ingresso in ospedale erano 26±11giorni e nel 40% dei casi l’antibiotico-terapia è stata iniziata empiricamente dal medico curante prima dell’ospedalizzazione. In 3/5 (60%) dei soggetti, l’EI riguardava valvole native e, tra questi, 2/3 (66%) avevano anomalie valvolari strutturali (prolasso); nei rimanenti 2 soggetti (40%), l’EI riguardava una protesi valvolare.

I casi erano così distribuiti:

  1. EI su valvola polmonare protesica in un giovane paziente con tetralogia di Fallot operata in età pediatrica (Figura 2);
  2. EI su valvola tricuspide nativa in una giovane donna con malattia di Ebstein’s (Figura 3 A);
  3. EI su protesi valvolare aortica di tipo biologico impiantata 4 mesi prima (Figura 3 B);
  4. EI su valvola tricuspide nativa;
  5. EI su valvola mitrale prolassante. Tra questi pazienti, il 60% aveva compromissione immunologica e il 20% aveva fatto uso di droghe.

Figura 2: Endocardite su valvola polmonare protesica. Le frecce bianche indicano la vegetazione sulla valvola polmonare protesica; le frecce gialle indicano l’ascesso peri-protesico.


Figura 3 A: Endocardite su valvola tricuspide in paziente con malattia di Ebstein; la freccia bianca indica la vegetazione sul lembo settale della valvola tricuspide; Figura 3 B: Endocardite su protesi valvolare aortica di tipo biologico; la freccia bianca indica la vegetazione prolassante nella cavità ventricolare sinistra durante la fase sistolica del ciclo cardiaco.

In accordo con i criteri di Duke modificati, la diagnosi di EI in pronto soccorso è stata considerata “certa” nel 60% dei pazienti e “probabile” nel restante 40%.

In particolare in 4/5 (80%) pazienti vi era evidenza di vegetazione all’ecocardiogramma transtoracico eseguito in pronto soccorso e, inoltre, sono state evidenziate modifiche della flussimetria  valvolare come il rapido ad esempio il rapido incremento del gradiente transvalvolare (Figura 4 e Figura 5A)  o variazioni del grado di insufficienza (Figura 5B); spesso il coinvolgimento valvolare è dimostrabile con proiezioni ecocardiografiche non convenzionali (fuori asse e/o multiplane).

Figura 4: Aumento dei gradiente della valvola polmonare protesica (sinistra) e aumento della pressione sistolica polmonare (destra) nello stesso paziente.

Figura 5 A: Aumento dei gradienti transvalvolari (gradiente medio 43 mmHg, gradiente massimo 69 mmHg) nel paziente con endocardite su protesi valvolare aortica di tipo biologico (sinistra) pochi mesi dopo l’impianto. Figura 5 B: Peggioramento dell’insufficienza tricuspidale nella paziente con endocardite infettiva su valvola tricuspide nativa e malattia di Ebstein.

Nel 40% dei pazienti vi era una complicanza valvolare (ascesso e perforazione di lembi), specialmente nel caso di endocardite su protesi valvolari. Nel 60% dei pazienti vi erano segni di embolizzazione distale (Figura 6).

Figura 6 A: La radiografia del torace mostra embolia polmonare settica (linea gialla tratteggiata) nella paziente con endocardite su valvola tricuspide e malattia di Ebstein. Figura 6 B: La TC del torace mostra multipli emboli bilaterali (frecce gialle) e versamento pleurico nel paziente con endocardite su valvola polmonare protesica.

Globalmente, il tempo medio di diagnosi era 20±17 ore, quando, però, l’ETT era parte della rapida valutazione diagnostica mirata alla ricerca di EI, il tempo di diagnosi si riduceva (7±6 ore vs 34±19 con un Δore di 26, p=0.2). La terapia antibiotica specifica (TA) veniva iniziata entro circa 2 ore dalla diagnosi di EI. La durata media della terapia era 40±12 giorni ed il 40% dei pazienti è stato sottoposto ad intervento cardiochirurgico.

Al follow up a 6 mesi, il tasso di sopravvivenza era del 100% e tutti pazienti risultavano guariti dall’EI.

La diagnosi di EI è una vera sfida per tutti i cardiologi che lavorano in pronto soccorso. L’anamnesi e le caratteristiche cliniche del paziente sono cruciali nel riconoscere l’EI che dovrebbe essere sospettata quando, in presenza di febbre, vi è almeno un fattore predisponente.

In conclusione, l’esecuzione rapida “bedside” dell’ETT rappresenta un’importante strumento per la diagnosi precoce dell’EI. La cooperazione tra diverse figure specialistiche (cardiologi, infettivologi, medici di medicina d’urgenza) appare essere fondamentale per trattare pazienti così complessi al fine di ridurre la morbilità e la mortalità correlate all’EI.

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